葉振偉， 王在國， 林志強， 俞武生， 胡夏榮， 鄭驚雷， 何潤沛

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是胰頭部、十二指腸、膽管下端惡性腫瘤首選的和標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，術(shù)后主要并發(fā)癥有胰瘺、出血、感染和胃癱(postoperative gastroparesis syndrome，PGS)。有報道［1］稱PGS已位居PD術(shù)后并發(fā)癥的首位。與胰瘺、出血、感染相比，PGS雖不至危及生命，卻增加患者的痛苦、住院時間和醫(yī)療費用［2］。因此，提高對PGS的認(rèn)識及研究防治措施具有現(xiàn)實臨床意義。本文通過9例臨床實踐，結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，對PGS的診治策略作總結(jié)探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月至2010年6月我院共施行PD 36例，術(shù)后并發(fā)PGS 9例(25.0%)。9例中男5例，女4例;年齡為33～82歲，平均年齡58歲;其中胰頭癌3例，壺腹部癌4例，膽總管下端癌1例，胃竇癌累及胰頭部1例，均經(jīng)病理證實。

1.2 手術(shù)方法 本組病例均在氣管插管全麻聯(lián)合持續(xù)硬膜外阻滯麻醉下行傳統(tǒng)的PD，基本手術(shù)方法:上腹部正中切口，進腹探查，排除腫瘤種植及腹腔內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移后，完成胰頭十二指腸整塊切除，切除胃遠(yuǎn)端1/3，根據(jù)腫瘤類型及術(shù)中情況進行淋巴結(jié)清掃;消化道重建均采用Child法，胰腸吻合應(yīng)用端端套入式吻合。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 全組36例患者手術(shù)均獲得成功，手術(shù)歷時170～350 min，平均210 min;失血量300～1 800 mL，平均550 mL。1例合并橫結(jié)腸部分切除，1例合并肝血管瘤切除，1例合并卵巢巨大囊腫切除，2例合并門靜脈－腸系膜上靜脈部分切除+修復(fù)術(shù)。16例(44.4%)出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，包括PGS 9 例(25.0%)、胰瘺5 例(13.9%)、腹腔出血 2例(5.6%)、感染3 例(8.3%)，其中1 例因出血及肝衰救治無效死亡(2.8%)。

2.2 PGS診斷方法 9例中有6例在術(shù)后7～9天進流質(zhì)飲食后出現(xiàn)上腹飽脹、惡心、嘔吐癥狀，重置胃管見引流量＞800 mL/d;另外3例在術(shù)后3～5天胃管引流量突然增多，最多達2 000 mL/d，無明顯腹痛，其中2例患者有肛門排氣。所有病例胃排空延遲時間均超過10天，并且排除抑制平滑肌收縮藥的影響，無明顯水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。采用上消化道造影檢查，9例證實胃腸吻合口及輸出袢無機械性梗阻表現(xiàn)。參照復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院秦新裕等提出的PGS診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，9例均符合。

2.3 PGS治療方法 9例患者均采用保守治療，包括:(1)禁食及持續(xù)胃腸減壓，3%溫鹽水洗胃;(2)靜脈營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡;(3)間斷輸注血漿或白蛋白，糾正低蛋白血癥;(4)給予西沙必利、嗎丁啉、紅霉素等藥物促進胃動力恢復(fù);(5)中藥及針灸治療。

2.4 PGS治療結(jié)果 8例患者經(jīng)12～74天保守治療后均恢復(fù)胃排空功能，平均恢復(fù)時間為26.5天，其中術(shù)后2～3周內(nèi)恢復(fù)1例，3～4周恢復(fù)4例，4～6周恢復(fù)2例，6周以上1例，均康復(fù)出院，而治療遠(yuǎn)期效果還在進一步隨訪中;另1例因合并上消化道出血中途放棄治療。

3 討論

3.1 PGS的概念 PGS是一種以胃流出道非機械性梗阻為主要征象的功能性疾病，以往曾稱為胃無張力癥、胃滯留或胃潴留等。近年來也有作者提出以胃麻痹冠名或按照英文字面翻譯成胃癱［3］。文獻報告PD術(shù)后 PGS發(fā)生率為7% ～41%［2］，本組發(fā)生率為25%。

3.2 PGS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前關(guān)于PGS的診斷仍存在很多爭論，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，秦新裕等［3］提出的國內(nèi)較常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)經(jīng)一項或多項檢查證實無胃流出道的機械性梗阻;(2)胃引流量每天在800 mL以上，并持續(xù)10天以上;(3)無明顯的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡;(4)無引起胃癱的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、甲狀腺功能減退等;(5)無應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物史。我們的診斷過程為:PD手術(shù)后早期出現(xiàn)反復(fù)腹脹、嘔吐癥狀就高度懷疑PGS，對癥狀持續(xù)多日不能緩解或胃腸減壓引流量逐漸增多者，進一步行上消化道鋇餐等檢查;如果明確無胃流出道的機械性梗阻，無電解質(zhì)紊亂，并排除基礎(chǔ)疾病及藥物因素的影響，則PGS的臨床診斷即可成立。

3.3 PGS的發(fā)病機制 雖然近年來大量學(xué)者對PGS的發(fā)病機制作出了深入研究，但目前依然沒有明確的結(jié)論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PGS的發(fā)生是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果［4］，可能的因素包括:(1)精神－神經(jīng)因素。患者術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)及PGS發(fā)生后緊張、恐懼的心理引起植物神經(jīng)功能紊亂。本組病例中有1例33歲年輕女性患者，住院治療近6周嘔吐癥狀始終無好轉(zhuǎn)，堅決要求回家與家人團聚，請假回家休息一夜后，第二天PGS癥狀全部消失，此例表明精神－神經(jīng)因素在發(fā)病過程中可能具有主導(dǎo)作用。(2)消化道解剖結(jié)構(gòu)改變。PD破壞了胃的完整性及迷走神經(jīng)支配，使胃排空能力減弱，而復(fù)雜的消化道重建影響了胃腸電－機械活動的協(xié)調(diào)也是PGS的發(fā)病原因之一。(3)胃腸肽類激素分泌功能改變。PD使刺激胃腸蠕動的多種肽類激素分泌減少，降低了胃動素對胃排空運動的作用。(4)消化道的重建方式。PD的消化道重建方式與PGS的發(fā)生有密切的關(guān)系，尤其是胃空腸吻合方式至關(guān)重要。(5)其他相關(guān)因素。高齡、低蛋白血癥、術(shù)前幽門梗阻、營養(yǎng)不良、術(shù)后腹腔感染及糖尿病等。

3.4 PGS治療及體會 PD術(shù)后PGS是一種功能性的病變，恢復(fù)過程往往較慢，一旦確診應(yīng)做好長期治療的準(zhǔn)備。我們的治療體會是:(1)做好心理治療是前提。本組9例患者在PGS發(fā)生后因長期嚴(yán)重的惡心、嘔吐癥狀而對治療逐漸失去信心，甚至有1例患者產(chǎn)生了自殺傾向，經(jīng)過對患者及其家屬的心理疏導(dǎo)，解說PGS的可能原因、影響因素、治療護理方法和預(yù)后，消除其不良情緒，并適當(dāng)應(yīng)用心理暗示療法，使全部患者重獲信心并積極配合治療;除患者及家屬外，醫(yī)護人員對PGS的認(rèn)識、信心與耐心同等重要。(2)一般治療是基礎(chǔ)。包括嚴(yán)格禁食、胃腸減壓，3%溫鹽水洗胃，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，及時糾正貧血及低蛋白血癥，并應(yīng)用制酸劑抑制胃酸分泌。(3)營養(yǎng)支持治療是根本。由于長期禁食及消化液丟失，加上PD術(shù)后機體的高代謝狀態(tài)，患者營養(yǎng)消耗非常大，因此宜早期實施腸外營養(yǎng)治療，本組病例在胃功能恢復(fù)前均采用腸外營養(yǎng)療法。(4)靈活應(yīng)用促胃動力藥。如嗎丁啉、西沙必利、紅霉素等，我們采用多種不同機制的促胃動力藥物聯(lián)合，如單周服用嗎丁啉或西沙比利，雙周服用紅霉素，發(fā)現(xiàn)此交替應(yīng)用的效果更好，可避免長期使用同一類藥物所產(chǎn)生的耐藥性。(5)中藥及針灸治療效果確切。本組9例都采用了針灸刺激內(nèi)關(guān)、足三里、合谷等穴位促進胃功能恢復(fù)，其中5例經(jīng)過2～3個療程的治療后PGS癥狀明顯緩解。也有文獻［5］報道，使用復(fù)方大承氣湯、番瀉葉、蘿卜籽湯、四磨湯等結(jié)合針灸治療效果更佳。(6)胃鏡檢查及治療可慎重選擇。從理論上講，既可通過胃鏡檢查明確吻合口是否有梗阻，還可以通過胃鏡置入空腸內(nèi)營養(yǎng)管進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療［6］。但我們在實踐中卻發(fā)現(xiàn)其效果并不理想，且PD術(shù)后消化道吻合口較多，胃鏡檢查存在一定的風(fēng)險，故在PGS的早期不提倡使用。(7)手術(shù)治療要慎重。絕大部分PGS患者可通過保守治療而痊愈，只有經(jīng)長期保守治療無效者才考慮手術(shù)治療，主要術(shù)式有胃起搏器植入術(shù)、胃造口術(shù)及胃切除術(shù)等。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者原手術(shù)方式，制定合理的治療方案。

盡管PGS的治療方法多種多樣，但目前仍未能很好的解決PD術(shù)后PGS問題，探索更有效的新的方法十分必要。

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