張一鵬 劉偉新 梁獻(xiàn)會(huì)

軍事訓(xùn)練、競(jìng)技體育、交通意外常造成前交叉韌帶（Anterior cruciate ligament，ACL）斷裂，關(guān)節(jié)鏡下重建ACL已成為常規(guī)治療方法。前交叉韌帶分為前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束。前內(nèi)側(cè)束維持膝關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)的穩(wěn)定性，而后外側(cè)束主要維持膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和伸直位時(shí)的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)的前交叉韌帶重建屬單束重建，只是修復(fù)了前交叉韌帶的前內(nèi)側(cè)束，而沒(méi)有恢復(fù)后外側(cè)束的功能，不能重建膝關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)平衡，尤其是扭轉(zhuǎn)或載荷時(shí)的穩(wěn)定性[1]。雙束重建和單束重建的手術(shù)方法和臨床結(jié)果的相關(guān)報(bào)道存在不一致。我們選擇61例ACL損傷患者分別行單股骨單脛骨隧道單束重建和單股骨雙脛骨隧道雙束重建，對(duì)兩種方法的修復(fù)結(jié)果進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組61例患者為新安縣第二人民醫(yī)院2007年6月至2011年5月收住入院的ACL損傷患者，均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查明確診斷。其中，44例抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，41例Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性，X線檢查無(wú)損傷提示，MRI檢查提示56例斷裂。

1.2 分組

本組61例患者隨機(jī)分為單束組（31例）和雙束組（30例）。單束組，男21例，女10例；年齡16~43歲；病程2周至41個(gè)月；左14例，右17例；合并外側(cè)半月板損傷5例，合并內(nèi)側(cè)半月板損傷2例；致傷原因：競(jìng)技運(yùn)動(dòng)傷20例，交通事故傷8例，墜落傷3例。雙束組，男18例，女12例；年齡18~45歲；病程2周至39個(gè)月；左12例，右18例；合并外側(cè)半月板損傷5例，合并內(nèi)側(cè)半月板損傷3例；競(jìng)技運(yùn)動(dòng)傷19例，交通事故傷6例，墜落傷5例。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 單束組

行四股半腱肌腱（Semitendinosus tendon）重建：硬膜外麻醉，患者仰臥位，標(biāo)記手術(shù)入路，屈膝90°垂于床頭。前外側(cè)置入關(guān)節(jié)鏡行常規(guī)檢查，動(dòng)態(tài)觀察抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)，明確前交叉韌帶及合并損傷情況，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，粗略刨削ACL殘端。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作長(zhǎng)3~4 cm縱行切口，逐層分離，顯露半腱肌和股薄肌肌腱，在鵝足止點(diǎn)連同骨膜一并套入肌腱剝離器，沿肌腱縱軸平行推進(jìn)，取長(zhǎng)度25~30 cm肌腱，刮除肌肉，切為等長(zhǎng)兩段，對(duì)折后長(zhǎng)度>6 cm，末端編織縫合后，8~10 N預(yù)張15 min備用。通過(guò)脛骨結(jié)節(jié)切口用定位器鉆脛骨隧道，ACL脛骨內(nèi)口定位點(diǎn)為外側(cè)半月板前角與內(nèi)側(cè)脛骨髁間棘連線的中點(diǎn)，或ACL脛骨止點(diǎn)纖維的中心，外側(cè)口為脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5 cm處，脛骨隧道孔徑與移植物的直徑等同。ACL股骨定位點(diǎn)為右膝10~11點(diǎn)，左膝1~2點(diǎn)，借股骨定位器引導(dǎo)在重建點(diǎn)打入導(dǎo)針，于股骨髁干交界處穿出。沿導(dǎo)針鉆取股骨隧道，深度2.5～3 cm，直徑為8.0 mm，其余部分為直徑4.5 mm細(xì)隧道。測(cè)量脛骨隧道和股骨隧道的長(zhǎng)度，根據(jù)股骨隧道的長(zhǎng)度調(diào)整鋼板與肌腱的距離。將尾部帶孔導(dǎo)針由脛骨隧道外孔插入關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)入脛骨隧道，并穿透股外側(cè)皮質(zhì)后穿出皮膚。將縫線鋼板外側(cè)2個(gè)孔分別穿調(diào)整線和牽引線，牽引導(dǎo)針，將鋼板、四股半腱肌帶入關(guān)節(jié)和股骨隧道內(nèi)。提拉調(diào)整線，將鋼板牢牢橫在股骨外側(cè)皮質(zhì)上。脛骨端縫線從紐扣孔中穿出后打結(jié)固定在脛骨外側(cè)，根據(jù)側(cè)副韌帶及后外側(cè)組織損傷情況，行修復(fù)、加強(qiáng)或重建術(shù)。術(shù)畢再次鏡下觀察重建后的ACL，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，觀察是否存在撞擊現(xiàn)象，檢查前抽屜試驗(yàn)，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，常規(guī)負(fù)壓引流，關(guān)閉切口，加壓包扎，支具固定于伸直位。術(shù)后支具伸直位固定2周，行股四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練，術(shù)后3周可曲膝0~30°，4~6周曲0~60°，7~8周曲0~90°，8周后不限制曲伸度，3個(gè)月后可以慢跑。

1.3.2 雙束組

術(shù)前準(zhǔn)備、清除殘端及術(shù)后康復(fù)鍛煉方法與單束組相同，不同之處在于韌帶制備、隧道建立。參照文獻(xiàn)[2]的方法，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下約1.5 cm處作一縱形切口，顯露鵝足、半腱肌腱和股薄肌腱，套上取腱器沿縱軸向近端推移，切取半腱肌腱和股薄肌腱。除凈附著肌肉，二腱各自對(duì)折，兩端打結(jié)，不可吸收縫線于打結(jié)處縫合加固，測(cè)量長(zhǎng)度，一般為7~8 cm，制備成的半腱肌腱和股薄肌腱環(huán)內(nèi)穿入縫線，8 N張力預(yù)張5 min后備用。建立股骨隧道，ACL定位點(diǎn)為右膝11點(diǎn)，左膝1點(diǎn)，在股骨定位器引導(dǎo)下在重建點(diǎn)打入導(dǎo)針，于股骨髁干交界處穿出，沿導(dǎo)針鉆取股骨隧道，根據(jù)肌腱測(cè)量器提供的測(cè)量數(shù)據(jù)，選取與半腱肌腱縫結(jié)直徑相同的階梯形鉆頭，形成近ACL股骨止點(diǎn)倒瓶頸狀隧道，穿入2根引導(dǎo)線備用。使用脛骨定位器，分別于ACL前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束脛骨止點(diǎn)打入克氏針。依照雙股半腱肌直徑選擇空心鉆頭鉆取ACL前內(nèi)側(cè)束隧道，依照股薄肌腱直徑鉆取后外側(cè)束隧道，保留骨芯備用，兩隧道內(nèi)口應(yīng)有1 mm間距骨橋，隧道外口應(yīng)有25 mm間距骨橋。將股骨隧道內(nèi)的2根引線連接半腱肌腱和半膜肌腱，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下引線通過(guò)兩脛骨隧道，先后牽拉半腱肌腱和半膜肌腱，使二肌腱結(jié)節(jié)牢固嵌壓于脛骨隧道的瓶頸處，曲伸關(guān)節(jié)數(shù)次，分別于屈膝90°和30°位固定前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束引線于脛骨隧道外口下1 cm的螺釘上，植入骨芯，完成雙束固定。

1.4 術(shù)后觀察

采用抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；Tegner體育量表評(píng)分評(píng)定關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能；Kiyak滿意度標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者主觀滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

關(guān)節(jié)穩(wěn)定比較采用Fisher's精確概率法檢驗(yàn)，Tegner體育量表評(píng)分和術(shù)后滿意度比較采用非參數(shù)Mann-Whitney檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 16.0。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較

雙束組和單束組Lachman試驗(yàn)Ⅰ°陽(yáng)性分別為1例和7例（P<0.05)；邊對(duì)邊差異＜3 mm分別為27例和 19 例（P<0.05）。

2.2 Tegner體育量表評(píng)分和活動(dòng)度比較

兩組評(píng)分均大于4分，但雙束組評(píng)分高于單束組（P<0.05）。雙束組和單束組恢復(fù)術(shù)前活動(dòng)分別為24例和19例，活動(dòng)度丟失5°以上各2例，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.3 術(shù)后滿意度問(wèn)卷

兩組術(shù)后滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

ACL典型的附麗形狀代表著它的多功能性，在膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)中，總能保持有部分韌帶處于緊張狀態(tài)以維持膝關(guān)節(jié)最大穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)面的正常負(fù)荷[3]，ACL的前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束組成分別保證屈膝和伸膝時(shí)的穩(wěn)定性。而傳統(tǒng)的ACL重建手術(shù)僅恢復(fù)了前內(nèi)側(cè)束的功能，未能考慮ACL纖維束復(fù)雜的空間走行，難以維系膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。研究顯示，單隧道單束重建不能完全形成ACL的解剖重建，尤其是負(fù)荷時(shí)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，但若同時(shí)行ACL前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的解剖重建，即能符合膝關(guān)節(jié)正常的運(yùn)動(dòng)學(xué)特性，改善伸膝位及承受扭轉(zhuǎn)負(fù)荷時(shí)的穩(wěn)定性[4]。

Pederzini等2000年首先報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下單股骨、雙脛骨隧道雙束ACL重建技術(shù)，移植材料為骨-髕腱中1/3。鑒于ACL脛骨附著處呈扇形分布，采用半腱肌腱和股薄肌腱雙隧道重建更為合理，具有供區(qū)創(chuàng)傷小、伸膝裝置完整、易于分成束、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。故文獻(xiàn)報(bào)道中的雙束重建多以半腱肌腱和股薄肌腱為主，所不同之處主要在于隧道建立和固定技術(shù)。單股骨單脛骨隧道ACL雙束重建技術(shù)，需要制作旋轉(zhuǎn)骨-腱-骨復(fù)合體以模擬ACL前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的空間走行及解剖分區(qū)，操作復(fù)雜，技術(shù)難度較大[5]。在固定方面，以往采用不可吸收的金屬擠壓螺釘，此固定易松動(dòng)，同時(shí)由于擠壓螺釘往往固定于隧道外側(cè)口，隧道內(nèi)側(cè)口壁與韌帶之間有活動(dòng)間隙，曲伸活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生韌帶撞擊，使隧道內(nèi)口擴(kuò)大，韌帶松弛，螺釘有脫落的可能。我們采用隧道鉆取的骨芯填塞隧道，并與內(nèi)口平齊，易形成骨性愈合，消除了隧道界面松動(dòng)及內(nèi)口擴(kuò)大等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

Colombet等[7]回顧性分析33位ACL重建患者的資料，研究顯示，雙束重建至少具有與其他重建技術(shù)等同的效果。Muneta等[8]對(duì)68位ACL損傷患者行雙束重建的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示，雙束重建組的前向穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性優(yōu)于單束重建組，而兩組的活動(dòng)范圍、股四頭肌周徑、肌力、Lysholm評(píng)分和IKDC主觀評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Yagi等[9]的研究顯示，在復(fù)合力作用下，雙束重建組恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性要優(yōu)于單束重建組。本組患者的對(duì)比結(jié)論顯示，雙束重建組Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性率低于單束重建組，提示在維系膝關(guān)節(jié)伸位穩(wěn)定方面，雙束重建更具有優(yōu)勢(shì)；雖然術(shù)后兩組Tegner體育量表評(píng)分均大于4分，但雙束重建組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能更好；術(shù)后滿意度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能與選擇樣本較少，檢驗(yàn)效能偏低有關(guān)。

雖然傳統(tǒng)的單束重建具有肯定的療效，且已被普遍認(rèn)可，但研究顯示雙束重建具有更大的優(yōu)越性，已經(jīng)成為目前重建ACL的主要技術(shù)。

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