李曉明 宋琦

下咽癌的年發(fā)病率為(0.17～0.80)/10萬，占頭頸部惡性腫瘤的1.4%～7.0%，占全身惡性腫瘤的0.5%。其主要病理類型為鱗狀細胞癌，多發(fā)生于梨狀窩區(qū)(70%～80%)，其次為下咽后壁區(qū)(5%～22%)，環(huán)后區(qū)少見。由于容易發(fā)生區(qū)域和遠處轉移，導致其預后不佳［1-2］。下咽癌的治療以手術為主，放射治療(簡稱放療)、化療和分子靶向治療等是常用的輔助與綜合治療手段。其中，手術徹底切除腫瘤是提高療效的關鍵。

1 下咽癌手術治療的發(fā)展簡史

下咽癌的手術治療經(jīng)歷了一個相當長的歷史階段。世界第1例下咽癌手術是由Czerny在1877年完成的。雖然后續(xù)有部分學者采取不同的手術入路進行下咽癌的手術治療，但直到20世紀40年代末期，對下咽癌的治療仍一直沿用放療。其原因是:①手術切除后缺少理想的修補方法;②手術切除時往往都以犧牲喉功能為代價，患者難以接受。盡管如此，單純放療治療下咽癌效果并不理想，其5年生存率僅為10%左右。隨著各種修復與重建方法的相繼出現(xiàn)，對下咽癌的主要治療手段逐漸轉向手術治療，且治療效果較放療明顯提高。但由于對腫瘤的臨床生物學特性缺乏認識，直到20世紀80年代初，下咽癌的手術治療基本上是以犧牲喉功能為代價的，患者往往喪失言語功能和形成永久性氣管造口。隨著人們對下咽癌臨床生物學特性認識的不斷加深和頭頸外科領域修復與重建技術的飛速進步，下咽癌手術治療目前已經(jīng)發(fā)展進入新的歷史階段，即在施行腫瘤徹底切除的同時進行組織缺損的一期重建，不僅考慮腫瘤切除的徹底性，而且注重對合適病例的喉功能保留。下咽癌所在的解剖分區(qū)和喉的受累程度決定了需要切除的范圍和修復的方法及策略。

2 下咽癌手術切除后的缺損類型和修復原則

依據(jù)腫瘤的部位、大小、侵及范圍以及對喉的累及情況，下咽癌的手術方式分為保留喉功能的下咽癌切除術和不保留喉功能的下咽癌切除術。保留喉功能的下咽癌切除可進一步分為梨狀窩癌切除、下咽后壁區(qū)癌切除和環(huán)后區(qū)癌切除，但環(huán)后區(qū)癌手術治療時保留喉功能的機會較少，難度大，適應證不好把握［3］。不保留喉功能的下咽癌切除術具體包括:部分下咽、喉切除，全喉、下咽切除術，全下咽、喉及食管切除。

部分早期梨狀窩癌和下咽后壁區(qū)癌由于腫瘤范圍局限，切除腫瘤后造成的下咽缺損可以不修復。例如，早期下咽癌內(nèi)鏡下CO2激光切除手術的下咽缺損，以及下咽后壁區(qū)的缺損大小在3～4cm以下時可以曠置，部分早期梨狀窩外側壁癌切除后可以通過下咽黏膜局部拉攏縫合得以關閉而不影響吞咽或(和)呼吸功能。在不保留喉功能的全喉和部分下咽切除的下咽癌切除術中，如果下咽殘留黏膜的寬度＞4.5cm，可以直接關閉咽腔而不至于形成術后狹窄［4］。在其他情況下，進行上述各種下咽癌手術時，腫瘤切除術后造成的缺損均需要采取適當?shù)姆椒ㄗ鲆黄谛迯汀?/p>

下咽癌手術實施一期重建的目的是重建下咽及頸段食管的食物通道，恢復吞咽和呼吸(保留喉功能)功能。因此術前對腫瘤的評估十分重要，據(jù)此決定下咽和喉的可能切除范圍以及切除術后下咽缺損的類型和范圍。下咽癌手術后缺損依據(jù)切除的范圍可以大致分為以下幾個類型:下咽部分缺損、下咽和喉部分缺損、下咽和頸部食管環(huán)周缺損和全下咽及食管缺損。由于缺損類型的多樣性及復雜性，需要采取的修復材料和手段亦多種多樣。所以，在修復下咽癌術后的缺損時，應當根據(jù)不同缺損的類型和特點選擇不同的修復方法。不管選擇的方法如何，應當達到下咽部缺損的防水性關閉，防治唾液漏，同時應當采取必要的縫合技術防止咽漏和術后狹窄的發(fā)生。

3 下咽癌手術缺損的修復材料及方法

3.1 修復材料 目前，下咽癌手術后缺損的修復材料以各類組織瓣為主，其中主要包括各種帶蒂、游離組織瓣和空腔臟器上徙技術。帶蒂組織瓣技術中具有代表性的是肩胸皮瓣和胸大肌肌皮瓣，其他還包括頦下皮瓣、頸闊肌皮瓣和頸前帶狀肌皮瓣等。由于后者修復下咽缺損的范圍有限，目前不作為常規(guī)的修復方法。用于下咽癌切除修復的游離組織瓣主要包括游離空腸、游離橈側前臂皮瓣、游離股前外側皮瓣。空腔臟器上徙主要包括胃上提咽-胃吻合和帶蒂結腸轉移。帶蒂組織瓣如胸大肌肌皮瓣可以用于頭頸部多個部位缺損的修復與重建，其優(yōu)點是帶有供應血管的肌蒂血供豐富、可靠，同時肌蒂部還可以覆蓋和保護暴露的頸部大血管(如根治性頸清掃術后)。另外，帶蒂組織瓣(如胸大肌肌皮瓣和肩胸皮瓣)還可以作為游離組織瓣失敗后的補救方法。但其缺點是胸大肌發(fā)育過度或皮下脂肪過厚影響皮瓣塑形和縫合，肌蒂在皮下隧道形成的隆起造成明顯的外觀畸形，肌蒂扭曲或牽拉過度會導致皮瓣缺血、靜脈回流受阻和皮瓣壞死［5］。肩胸皮瓣是早年用于下咽環(huán)周缺損的經(jīng)典皮瓣，但由于手術需要分期進行且發(fā)生吻合口狹窄的概率高，目前幾乎不用于下咽癌缺損的一期修復。游離組織瓣技術近年已經(jīng)廣泛應用于頭頸部缺損的修復與重建中。在下咽缺損修復中，游離組織瓣可以根據(jù)缺損的大小和厚度來制備，可以旋轉變形以適應缺損修復，游離組織皮瓣蒂位于中心，血液供應較充分，出現(xiàn)局部壞死率有限(2%)。近期文獻報道，使用血管口徑較粗、蒂較長的游離皮瓣(橈側前臂皮瓣和股前外側皮瓣)，其失敗率僅1%，以至于忽略不計，但術前應考慮到，不同的手術經(jīng)驗，手術的失敗率和手術時間不同?？涨慌K器上徙中胃上提咽-胃吻合是常用的修復方法，但由于手術的創(chuàng)傷相對過大，加之上提的胃造成縱隔壓迫影響心肺功能，早年該術式的死亡率較高。近年由于手術技術的操作更加成熟，尤其是胸腔鏡下食管游離技術的應用，手術進一步微創(chuàng)和精細化，使得手術的嚴重并發(fā)癥(如術后死亡率)明顯減少。

3.2 不同類型缺損的修復方法

1)保留喉功能的下咽部分切除缺損的修復。此時下咽部分缺損可與喉部分缺損同時存在。修復的主要目的是恢復下咽的吞咽和呼吸通道，有時需要同時修復下咽及喉部分缺損。

(1)保留喉功能的梨狀窩癌切除術后缺損的修復。當腫瘤位于梨狀窩內(nèi)側壁并侵犯同側半喉時，在切除腫瘤的同時需要切除受累的半喉，此時可以通過會厭下移修復半喉缺損，殘留的下咽黏膜拉攏縫合關閉下咽缺損，達到保留喉功能的目的。當腫瘤侵及范圍較大需要行半喉半咽切除形成復雜的半喉半咽缺損時，可以采取帶蒂胸大肌肌皮瓣或游離組織瓣(橈側前臂皮瓣或股前外側皮瓣)進行修復。此時，需將皮瓣的皮島設計成分葉狀，分別用于修復半喉及半咽缺損，這樣可以盡量減少術后誤吸。

(2)保留喉功能的下咽后壁區(qū)癌切除術后缺損的修復。下咽后壁區(qū)癌切除術后缺損是相對比較特殊的類型，缺損修復時皮瓣的厚度和容量至關重要。在修復缺損的同時需要適當?shù)暮穸龋悦庥绊懞粑屯萄使δ?。如果修復的組織過厚，可以使下咽后壁過度前移，阻塞下咽通道，組織過度臃腫使下咽的食物直接進入喉和氣管造成致命性誤吸。因此，胸大肌肌皮瓣在多數(shù)情況下不適合修復下咽后壁區(qū)的巨大缺損。此時，游離組織瓣包括游離空腸片、游離前臂皮瓣和游離股前外側皮瓣都是可以選擇的修復材料，不但可以克服帶蒂胸大肌肌皮瓣的上述缺點，而且使得吻合變得更加確切和容易。

2)不保留喉功能的下咽癌切除術后缺損的修復。依據(jù)缺損的大小、范圍和特點，需要選擇的方法有所不同。

(1)下咽部分缺損的修復。在下咽癌切除時實施喉全切除和下咽部分切除的病例，如果下咽后壁殘存的黏膜寬度＜4.5cm，為防止術后狹窄和吞咽困難的發(fā)生，需要對缺損加以修復。此時帶蒂胸大肌肌皮瓣和前述的幾種游離組織瓣都是可以選擇的修復方法。此時將島狀胸大肌肌皮瓣的皮島向內(nèi)翻轉作為內(nèi)襯與殘留的下咽黏膜進行吻合，可以很好地修復下咽缺損。當胸大肌肌皮瓣過度肥厚不適合用于這類缺損修復時，幾種游離組織瓣可以用于此目的，其中游離股前外側皮瓣也是一個可以選擇的修復方法［6］。設計皮瓣的大小應當比需要修復缺損的大小大1～2cm為宜，以免皮瓣切取后回縮影響修復。

(2)下咽、喉部分缺損的修復。此種情況見于下咽癌在實施切除時，保留殘存的下咽和喉組織，可以通過殘喉修復下咽缺損。當殘留的正常喉組織不能滿足下咽缺損的修復時，有學者采用殘喉瓣結合胸大肌肌皮瓣修復下咽缺損的方法，也可達到滿意的修復效果。皮瓣的切取原則同上。

(3)下咽環(huán)周缺損的修復。下咽環(huán)周缺損具有一定的難度和挑戰(zhàn)性。根據(jù)腫瘤切除術后下咽頸段食管缺損的部位和范圍，可以選擇不同的修復方式［7］。適應證選擇的原則為:對下咽頸段食管癌行喉和下咽全切除后食管斷端的長度可以允許在頸部吻合時，分別采用胸大肌肌皮瓣、游離橈側前臂皮瓣、游離股前外側皮瓣和游離空腸進行修復，其中游離空腸是首選的修復方法。當腫瘤比較局限，腫瘤切除后可以保留喉和頸段氣管的正常結構時，可以采用喉管代下咽頸段食管法進行修復。當腫瘤切除的下界達到胸廓入口水平以下不能進行頸部吻合，或者在食管中下段發(fā)生第二原發(fā)癌時，采用胃上提咽-胃吻合進行修復。

各種方法的操作過程簡述如下。

胸大肌肌皮瓣法［8］:根據(jù)胸大肌的血管解剖，以胸肩峰動脈胸肌支為血管蒂在胸部設計并切取大小約12cm×14cm的肌皮瓣，通過皮下隧道轉移到頸部后，分別在上下兩端與下咽和食管斷端吻合并逐漸形成皮管。在男性胸大肌過度發(fā)達或皮下脂肪組織過厚(包括女性)造成皮管成形困難和影響吻合時，可以采用椎前筋膜游離植皮加胸大肌肌皮瓣覆蓋的方法完成缺損修復。

喉管代下咽頸段食管法［7］:在完成下咽頸段食管區(qū)腫瘤切除時，先做低位(第4、5氣管環(huán)之間)氣管切開，橫斷氣管，頸部氣管永久性造口，分離甲狀腺，由上向下分離并抬起氣管，于環(huán)后區(qū)氣管和食管結合部將喉與氣管完全分離，保留兩側的喉上動靜脈，將喉氣管一起向上抬起，然后直視下完成下咽頸段食管區(qū)腫瘤切除。去除喉骨架部分的甲狀軟骨和雙側杓狀軟骨，關閉縫合喉體背側下咽與食管結合部的開口處，形成完整喉管;然后將氣管斷端與食管斷端吻合，完成喉管代下咽頸段食管全過程。

游離空腸移植:取空腸第二或第三腸袢，選擇具有明確血管蒂(腸系膜動靜脈)的一段腸袢，截取長12～15cm的腸管，仔細分離并保護血管蒂，在血管蒂發(fā)出的根部結扎切斷。腹腔空腸斷端吻合，并關閉腹腔。把空腸轉移到頸部后，先行空腸下端與食管斷端吻合，然后行顯微鏡下微血管吻合，再行空腸上端與下咽斷端吻合。為了方便觀察傷口關閉后移植物的血供情況，筆者通常截取一小段(1～2cm)與血管蒂相連的腸管外置，l周后予以切除。

游離橈側前臂皮瓣移植:在Allan試驗后，于前臂的腕橫紋上1cm開始設計和切取皮膚筋膜瓣，大小約10cm×12cm，以橈動脈及其伴行靜脈和頭靜脈為血管蒂自下而上沿深筋膜表面分離并且取皮瓣。斷蒂后轉移到頸部形成皮管，先完成皮管與食管和下咽斷端吻合，再與準備好的受區(qū)血管行顯微鏡下微血管吻合。

胃上提咽-胃吻合術:通過腹腔游離胃體，為了保留豐富的胃部血供，術中切斷胃左血管包括胃左動脈、胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈和胃底動脈，保留胃右動脈和胃網(wǎng)膜右動脈。徹底游離喉體下咽后，通過頸部和膈肌食管裂孔充分游離食管上下兩端，自下而上逆行拔脫食管，把游離的胃體通過后縱隔上提到頸部，行胃底與口底吻合。

4 下咽癌手術缺損修復的并發(fā)癥及其預防和處理

下咽癌手術缺損修復的并發(fā)癥除了常見的外科手術并發(fā)癥，如出血和傷口感染等情況外，最主要的是吻合口瘺、吻合口狹窄和咽瘺。

4.1 吻合口瘺 吻合口瘺發(fā)生的原因較復雜［9］，因素很多，以胃代食管術為例可概括為以下幾點:胃壁壞死穿孔，捏擠過重或撕拉胃壁，損傷胃壁血管(如胃右動脈及胃網(wǎng)膜右動脈弓)以及胃的動脈解剖變異，被切斷后造成的胃壁缺血。當術后早期、中期出現(xiàn)弛張熱，全身中毒癥狀及呼吸困難、胸悶時，應警惕吻合口瘺。如果吻合口瘺較小，行局部切開引流換藥后多數(shù)可自行愈合。對于瘺口較大者，尤其是部分胃或腸壞死者，可用頸部食管外置及空腸造瘺術，延期行食管結腸重建術及其他重建術。

4.2 咽瘺 咽瘺的形成約占并發(fā)癥的5%，是除感染外最常出現(xiàn)的并發(fā)癥，也是最棘手的并發(fā)癥。主要因為咽壁黏膜切除過多，或損傷過大，縫合時黏膜彼此張力太大或咽吻合口縫合不全;或縫線過緊引起缺血性壞死而造成。術前影響愈合的因素，包括全身營養(yǎng)狀況差、放療后等。因此，術中應妥善處理下咽吻合口，正確放置負壓引流管以保證術后組織滲出液的充分引流，是防止咽瘺的重要環(huán)節(jié)。

4.3 吻合口狹窄 也是下咽癌手術修復后常出現(xiàn)的并發(fā)癥。咽和食管吻合口狹窄是造成吞咽困難較常見的原因，為此，咽食管黏膜吻合時應盡量擴大吻合面，以減少因瘢痕增生導致的狹窄。如出現(xiàn)吻合口狹窄，輕者可通過食管鏡擴張得到改善，重者需再行手術整復。

4.4 組織瓣壞死 皮瓣壞死在并發(fā)癥中約占10%，主要表現(xiàn)為皮瓣處發(fā)黑，切口愈合差，軟組織暴露差。主要原因是手術中反復捏擠或牽拉皮瓣，刺激皮瓣內(nèi)穿支血管，造成血管內(nèi)損傷，引起術后小血管血栓形成血液循環(huán)閉塞;以及為避免損傷皮瓣主要供血血管或警惕血管走行變異被切斷后造成的皮瓣缺血［10］;也有皮瓣截取范圍過大，側支循環(huán)不豐富導致皮瓣末端血供差。皮瓣完全壞死時應當去除壞死的組織，選擇另外的修復方法加以補救。

5 展望

下咽癌手術缺損的修復與重建技術已經(jīng)成熟，隨著各種修復技術在臨床的不斷推廣和應用，相信對這類缺損的修復水平會不斷提高。其難點和需要進一步探索的問題主要是圍繞在徹底切除腫瘤的同時保留喉功能，以及對各種復雜缺損進行修復與重建，從而達到在根治腫瘤的同時提高患者生存質量的目的。在這一環(huán)節(jié)上，腫瘤的綜合治療具有重要的作用和發(fā)展前景。

［1］Li X，Di B，Shang Y，et al.Clinicopathologic risk factors for distant metastases from head and neck squamous cell carcinomas［J］.Eur J Surg Oncol，2009，35(12):1348-1353.

［2］李曉明，邸斌，邵永良，等，下咽癌頸淋巴結轉移的臨床病理學特點及其對預后的影響［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39(12):741-745.

［3］李曉明，喉癌下咽癌治療中的喉功能保留［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(9):788-792.

［4］王天鐸.下咽癌手術進展［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1999，34(6):379-380.

［5］李曉明，郭曉峰，宋玉良.胸大肌皮瓣的血管解剖學研究［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1992，27(增刊):5-7.

［6］劉宏偉，李振東，董慧蕾，等.游離股前外側皮瓣在頭頸外科中的應用［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46(5):378-381.

［7］李曉明，陶振峰，宋琦，等.下咽頸食段食管環(huán)周缺損修復方法的探討［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(6):408-412.

［8］李曉明，郭曉峰.胸大肌肌皮瓣下咽頸段食管一期重建術［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，1993，7(4):215-217.

［9］Harrison DF，Thompson AE.Pharyngolaryngoesophagectomy with pharyngogastric anastomosis for cancer of the hypopharynx:review of 101 operations［J］.Head Neck Surg，1986，8(6):418-428.

［10］李曉明，韓梅，郭曉峰.胸大肌肌皮瓣手術的并發(fā)癥［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，1998，4(1):41-43.