鄭宏良 朱敏輝

下咽癌發(fā)生位置隱蔽，生物學(xué)特性惡劣，易早期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且局部復(fù)發(fā)率高，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，是預(yù)后最差的頭頸部腫瘤之一。目前以手術(shù)為主的綜合治療仍是下咽癌治療的首選方法。由于下咽癌惡性程度高，具有很強(qiáng)的浸潤(rùn)性和轉(zhuǎn)移能力，且下咽與喉位置毗鄰，故腫瘤往往易直接侵犯、擴(kuò)展至喉部。在以往治療中，由于追求徹底切除腫瘤，且缺乏對(duì)下咽癌的充分認(rèn)識(shí)和足夠的技術(shù)手段，對(duì)一些能保留喉功能的下咽癌患者施行了全喉手術(shù)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，如何在徹底切除腫瘤的同時(shí)最大限度地保留喉的生理功能，已經(jīng)成為下咽癌外科治療的熱點(diǎn)，也是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者致力探索和解決的難題。眾多學(xué)者仍在不斷研究、艱苦探索既能徹底切除下咽腫瘤，又能保存喉功能的最佳手術(shù)方法，以提高患者生存質(zhì)量。

1 保留喉功能下咽癌手術(shù)的發(fā)展與可行性

下咽癌的手術(shù)治療至今已經(jīng)有130余年的歷史，1877年Czerny開(kāi)展了第1例下咽癌手術(shù)，由于缺乏重建手段，他將食管下段直接縫合于頸部皮膚。此后由于缺少修復(fù)方法，下咽癌的治療一直多使用放射治療(簡(jiǎn)稱放療)，但是單純放療的效果并不理想，5年生存率僅為10%左右。隨著修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，下咽癌的治療逐漸轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。由于下咽癌惡性程度高，且缺乏特定的解剖區(qū)域來(lái)限制腫瘤的擴(kuò)散，故腫瘤細(xì)胞可向四周發(fā)展。向外側(cè)可侵及甲狀軟骨或在甲狀軟骨后緣侵及頸部，穿透甲舌膜或環(huán)甲膜，侵及環(huán)甲關(guān)節(jié)及甲狀腺;向下多累及頸段食管。既往手術(shù)往往無(wú)法保留喉功能，多作全喉、全下咽切除。切除后采用肌皮瓣，游離空腸、胃-咽吻合等方法修復(fù)下咽及食管缺損，但這種方法使患者喪失了喉功能，降低了其生存質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展及科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，功能保全手術(shù)日益受到重視，對(duì)腫瘤的手術(shù)治療理念也由以往的徹底切除腫瘤逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ａ艉砩砉δ?，以提高患者的生存質(zhì)量。

第1例保留喉功能手術(shù)是在1947年由Alonso［1］首次報(bào)道的，他進(jìn)行了保留喉功能的梨狀窩癌切除術(shù)。此后不少學(xué)者都對(duì)下咽癌保喉手術(shù)進(jìn)行了探索和研究。1960年Ogura等［2］對(duì)13例梨狀窩癌患者進(jìn)行喉保留手術(shù)，并對(duì)所切除的標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果證明標(biāo)本切緣均無(wú)癌細(xì)胞殘留，表明在徹底切除腫瘤病灶的同時(shí)保留喉功能是可行的。此后又有許多學(xué)者對(duì)下咽癌手術(shù)切除的標(biāo)本進(jìn)行了組織病理學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)大部分行全喉切除的下咽癌僅累及部分喉組織結(jié)構(gòu)。1984年Dumich等［3］對(duì)20例梨狀窩癌全喉切除標(biāo)本進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)有13例(65%)患者可以保留喉功能。這些研究都為保留喉功能的下咽癌手術(shù)奠定了理論基礎(chǔ)。后續(xù)不少大規(guī)模多中心研究報(bào)道顯示，大部分下咽癌患者中，全喉切除并不能有效提高5年生存率［4-6］，因此，將喉的正常部分準(zhǔn)確地保留下來(lái)，經(jīng)過(guò)手術(shù)重新恢復(fù)喉的全部或部分功能，提高患者的生活質(zhì)量是非常必要的，也是有理論依據(jù)的。此類手術(shù)不僅適用于腫瘤范圍較小的早期下咽癌，對(duì)于一些中晚期患者同樣可以施行。研究［7］認(rèn)為，經(jīng)過(guò)術(shù)前的誘導(dǎo)放、化療可以局限或縮小腫瘤范圍，使一些原本并不適合行保喉手術(shù)的下咽癌患者獲得了保喉機(jī)會(huì)，并提高了保喉成功率。

2 保留喉功能下咽癌切除的手術(shù)及方法選擇

下咽癌中喉功能的保留與下咽的解剖分區(qū)密切相關(guān)。由于下咽各區(qū)解剖位置與喉的毗鄰關(guān)系密切程度不同，因此腫瘤侵犯或累及喉部的機(jī)會(huì)和范圍有所不同。所以，下咽癌所在的解剖分區(qū)和喉的受累程度決定了需要切除的范圍，對(duì)手術(shù)治療時(shí)喉功能保留具有重要的指導(dǎo)意義。1987年Hirano等［8］對(duì)作下咽癌全喉切除的標(biāo)本進(jìn)行了連續(xù)切片分析，認(rèn)為以下3種情況可以保留喉功能:①腫瘤局限于下咽后壁和(或)側(cè)壁者，可行部分下咽切除術(shù);②腫瘤局限于一側(cè)梨狀窩者，可行部分下咽及部分喉切除術(shù);③腫瘤位于梨狀窩及同側(cè)半喉者，可行半咽及半喉切除術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及對(duì)下咽癌的深入研究，下咽癌保喉手術(shù)也逐漸系統(tǒng)化和理論化，手術(shù)方法的選擇不僅需要通過(guò)術(shù)前檢查進(jìn)行評(píng)估，最終還需在手術(shù)直視下才能決定腫瘤的切除范圍及術(shù)式［9-12］。目前保留喉功能的下咽癌手術(shù)分為:保留喉功能的梨狀窩癌切除術(shù)、保留喉功能的環(huán)后癌切除術(shù)、保留喉功能的下咽后壁區(qū)癌切除術(shù)及保留喉功能的下咽上區(qū)癌切除術(shù)。此類手術(shù)為保證療效，在術(shù)前及術(shù)中應(yīng)正確判斷喉內(nèi)結(jié)構(gòu)受累的程度，正確掌握保留喉功能的適應(yīng)證，選擇合適的手術(shù)方法保留喉功能。

2.1 下咽癌保喉手術(shù)的適應(yīng)證及切除方法

2.1.1 梨狀窩癌

1)局部浸潤(rùn)的特點(diǎn):起源于下咽外側(cè)壁癌，常向外側(cè)擴(kuò)展，或侵及甲狀軟骨翼板或繞其后緣累及頸部組織，很少向內(nèi)擴(kuò)展累及喉前庭或會(huì)厭。

2)適應(yīng)證及禁忌證:研究［9-12］認(rèn)為，即使是范圍廣泛的梨狀窩癌，有不少患者的對(duì)側(cè)喉組織是正常的，保留這些無(wú)瘤組織的部分喉不會(huì)影響預(yù)后。梨狀窩癌T1～T2病變是最佳適應(yīng)證;經(jīng)細(xì)心選擇的T3病變亦可行該手術(shù)。同側(cè)聲帶固定，甲狀軟骨破壞，環(huán)后區(qū)、梨狀窩尖、環(huán)咽肌或舌根部被累及，以及難以切除的頸部轉(zhuǎn)移灶和肺功能低下均視為禁忌證。

3)手術(shù)切除方法:根據(jù)腫瘤所在的位置，分為梨狀窩外側(cè)壁癌、梨狀窩內(nèi)側(cè)壁及前壁癌。

(1)梨狀窩外側(cè)壁癌的切除術(shù):于梨狀窩外側(cè)壁上部或下部正常處切開(kāi)咽壁，繼續(xù)向下或向上循外壁后緣縱行切開(kāi)梨狀窩，充分顯露腫瘤。根據(jù)腫瘤部位及范圍，在直視下于距腫瘤邊緣適當(dāng)距離處切除腫瘤。咽口較小者作直接縫合關(guān)閉咽腔，較大者可采取肌皮瓣翻轉(zhuǎn)至咽缺損區(qū)封閉咽口。

(2)梨狀窩內(nèi)側(cè)壁和(或)前壁癌的切除:切除時(shí)應(yīng)包括同側(cè)半喉，梨狀窩切除時(shí)應(yīng)不擾及喉內(nèi)結(jié)構(gòu)。①聲帶活動(dòng)正常者切除患側(cè)半會(huì)厭，室?guī)?，杓?huì)厭皺襞，梨狀窩內(nèi)、前壁及部分外側(cè)壁，患側(cè)甲狀軟骨上半，患側(cè)舌骨和會(huì)厭前間隙;② 聲帶活動(dòng)受限或固定者，切除包括患側(cè)半喉、會(huì)厭和舌骨上半、會(huì)厭前間隙全部、患側(cè)梨狀窩或(和)部分頸上段非環(huán)形食管。

2.1.2 環(huán)后癌

1)局部浸潤(rùn)的特點(diǎn):環(huán)后區(qū)后壁癌多限于下咽后壁，環(huán)后區(qū)前壁癌可侵犯環(huán)杓后肌及環(huán)狀軟骨，喉內(nèi)多正常，易轉(zhuǎn)移至氣管周圍及頸深淋巴結(jié)。

實(shí)驗(yàn)試樣為Al-Si系鋁合金，其由各原料熔煉制得．由于某些合金化元素的純金屬熔點(diǎn)很高，難以用于熔制鋁合金，因此為避免上述問(wèn)題，實(shí)驗(yàn)中熔煉制備試樣的原料采用的是純鋁、純鋅及Al-33%Si，Al-50%Cu，Al-10%Mn，Al-10%Mg，Al-10%Fe，Al-10%Ni和Al-10%La等合金元素的中間合金．設(shè)計(jì)七組實(shí)驗(yàn)試樣，采用完全相同的處理方式制備不同成分的合金試件，不同試樣的組成成分列于表1．

2)適應(yīng)證及禁忌證:環(huán)后癌全咽喉切除后復(fù)發(fā)多見(jiàn)于食管端、氣管周圍淋巴結(jié)及氣管-食管間溝處。因此，當(dāng)頸部無(wú)轉(zhuǎn)移時(shí)，保留部分喉手術(shù)是可行的。T1及T2病變最適于行保留喉功能的切除術(shù);經(jīng)細(xì)心選擇的T3癌亦可行之。T4病變、年老體弱及肺功能不良者均為禁忌證。

3)手術(shù)方法:根據(jù)腫瘤所在的位置，分為環(huán)后區(qū)前壁癌及后壁癌。

(1)環(huán)后區(qū)前壁T1～T2癌:將喉、氣管后半部分與腫瘤整塊移除。對(duì)于縫喉、氣管前半部分，可使用胸骨舌骨肌向后扭轉(zhuǎn)加固，墊高喉上口后壁，術(shù)后能恢復(fù)發(fā)音及吞咽功能。

(2)環(huán)后區(qū)后壁T1～T2癌:作下咽環(huán)切，注意勿損傷喉返神經(jīng)及環(huán)杓后肌肌膜，切除后需要整復(fù)缺損，術(shù)后可恢復(fù)全喉功能。

(3)環(huán)后T2～T3癌切除:切除包括喉氣管后半部分及下咽、食管全部。

2.1.3 下咽上區(qū)癌

1)局部浸潤(rùn)的特點(diǎn):下咽上區(qū)包括會(huì)厭舌面、會(huì)厭谷及舌根。后界為會(huì)厭舌面，下界為會(huì)厭谷，兩側(cè)為舌會(huì)厭皺襞，前界為輪廓乳頭線后1cm的舌根部。下咽上區(qū)癌源自會(huì)厭谷者多侵及會(huì)厭，多數(shù)不廣泛侵及舌根部。

3)手術(shù)切除方法:適于行下咽上區(qū)切除，腫瘤切除范圍過(guò)大或切除影響聲門閉合時(shí)術(shù)后多伴有誤吸。術(shù)中注意勿損傷舌下神經(jīng)致舌活動(dòng)受影響，引起誤吸。

T1～T2下咽上區(qū)癌切除范圍包括舌根、會(huì)厭谷、會(huì)厭、室?guī)А?huì)厭前間隙、舌骨及甲狀軟骨上半部。精心選擇的T3病變或腫瘤向上擴(kuò)展接近輪廓乳頭線者，在頸廓清術(shù)后找到舌下神經(jīng)及舌動(dòng)脈，分別切斷其舌根分支后，向上距腫瘤緣1.5cm處切斷舌根部，舌根缺損以帶狀肌瓣或胸鎖乳突肌瓣整復(fù)，并將殘喉上吊于舌骨上肌群或下頜骨，使喉上口稍向前下傾斜，利于吞咽時(shí)舌能更有效地覆蓋喉上口防止誤咽。

2.1.4 下咽后壁區(qū)癌

1)局部浸潤(rùn)的特點(diǎn):下咽后壁區(qū)癌就診時(shí)原發(fā)灶范圍多較大，并已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但喉部多正常。喉受累多為腫瘤晚期逆行擴(kuò)展或局部受侵。因此T1、T2或不超過(guò)T3的病變喉體多正常，手術(shù)時(shí)保留喉是可行的。

2)適應(yīng)證及禁忌證:限于下咽后壁區(qū)內(nèi)的T1～T2癌;經(jīng)細(xì)心選擇的T3病變亦可考慮行之。腫瘤超出上述范圍或向上累及口咽者應(yīng)為禁忌證。

3)手術(shù)切除方法

(1)下咽側(cè)后壁T1～T2癌:切除范圍包括甲狀軟骨后1/3、下咽側(cè)后壁、部分梨狀窩外側(cè)壁。病變切除后，咽缺損較大可植皮于頸長(zhǎng)肌或用頸闊肌皮瓣整復(fù)，封閉咽口。

(2)下咽后壁區(qū)T3癌:切除范圍包括患側(cè)甲狀軟骨后上2/3、下咽后壁及部分梨狀窩外側(cè)壁，切除后咽部缺損采用肌皮瓣整復(fù)。

2.2 下咽癌保喉手術(shù)缺損修復(fù)的方法

一直以來(lái)，下咽惡性腫瘤切除后下咽或(和)頸段食管缺損的I期整復(fù)是下咽癌手術(shù)研究的重點(diǎn)。由于下咽癌切除后的整復(fù)是一期整復(fù)一期愈合，所以選用何種材料修復(fù)下咽癌手術(shù)后缺損對(duì)咽、喉功能的恢復(fù)非常重要。理想的修復(fù)材料應(yīng)與喉咽壁厚度相當(dāng)且容易成活，供區(qū)創(chuàng)傷小，過(guò)厚者容易影響吞咽及呼吸功能的恢復(fù)［13-14］。唐平章等［15］認(rèn)為，下咽癌手術(shù)后所產(chǎn)生的組織缺損范圍和患者的身體狀況是決定重建下咽食管方法的首要條件。此外，手術(shù)醫(yī)師對(duì)組織瓣的使用習(xí)慣及熟練程度也是決定選擇修復(fù)方法的重要因素。

對(duì)于腫瘤范圍小、切除后下咽部缺損范圍不大者，可以通過(guò)對(duì)殘留的下咽、食管健康黏膜進(jìn)行直接對(duì)位縫合修復(fù)缺損。但需要注意的是，保留喉功能的下咽癌切除，在修復(fù)下咽時(shí)，應(yīng)盡量保證吻合后下咽的寬松度及擴(kuò)張性，不宜勉強(qiáng)直接縫合，以免術(shù)后下咽狹窄;對(duì)于下咽或食管缺損范圍大而無(wú)法直接對(duì)位縫合或術(shù)后喉功能不全出現(xiàn)嚴(yán)重誤吸者，應(yīng)盡量采用組織瓣技術(shù)進(jìn)行修復(fù)。

目前組織瓣修復(fù)的方法主要包括:局部組織瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，適用于較小范圍的缺損修復(fù);帶蒂或游離組織瓣，適用于大范圍的下咽部或食管缺損修復(fù);游離或帶蒂消化道組織瓣，主要適用于食管缺損的修復(fù)。

1)局部組織瓣轉(zhuǎn)位。利用局部組織瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)的方法主要包括甲狀軟骨膜、胸骨舌骨肌筋膜等。甲狀軟骨膜適用于侵犯范圍小的病例;若腫瘤范圍較大，切除范圍較廣泛，胸骨舌骨肌筋膜未被腫瘤侵犯且未被手術(shù)破壞，可用胸骨舌骨瓣修復(fù)。制作胸骨舌骨肌筋膜時(shí)，取材大小根據(jù)切除病變范圍而定，置于修復(fù)部位時(shí)應(yīng)無(wú)張力，避免牽拉營(yíng)養(yǎng)血管，寬度應(yīng)適宜。對(duì)喉缺損或部分會(huì)厭切除者，可用殘存會(huì)厭下拉或喉上提，用胸骨舌骨肌筋膜瓣、頸部頸闊肌肌皮瓣修復(fù)喉、咽創(chuàng)面，術(shù)后可避免進(jìn)食誤咽。

2)帶蒂或游離皮瓣及肌皮瓣。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種帶蒂、游離肌皮瓣技術(shù)應(yīng)用已較成熟，主要包括胸大肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、胸三角皮瓣、前臂皮瓣等。這些游離或帶蒂的組織瓣多適用于缺損在胸廓以上平面，主要是用于非環(huán)周缺損的患者。這些修復(fù)方法非常適合于保留喉功能的下咽癌手術(shù)，具有手術(shù)較簡(jiǎn)單、成功率較高的特點(diǎn)。對(duì)于環(huán)形缺損也可通過(guò)將組織皮瓣卷成管狀來(lái)修復(fù)，這種方法由于對(duì)生理功能影響輕，供區(qū)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，可一期完成手術(shù)，減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用及痛苦，尤其適用于有胃腸道疾患不宜開(kāi)腹的患者。目前在眾多的皮瓣及肌皮瓣中運(yùn)用較多的是胸大肌肌皮瓣，其他方法如前臂游離皮瓣、斜方肌肌皮瓣等在下咽癌中運(yùn)用相對(duì)較少。

3)游離或帶蒂消化道。主要包括游離空腸、帶蒂結(jié)腸或胃等。缺損在胸廓上口以上者，可采用游離空腸段整復(fù);缺損低于胸廓上口平面時(shí)，則采用帶血管蒂胃或結(jié)腸段整復(fù)。游離空腸移植重建下咽食管，手術(shù)成功率高，恢復(fù)消化道的連續(xù)性安全可靠;術(shù)后吞咽功能恢復(fù)快，食物通過(guò)順暢，吻合口瘺發(fā)生率低;手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)死亡率低，且術(shù)后胃腸功能基本不受影響，因此是修復(fù)下咽頸段食管的第一選擇，最適合下咽癌侵犯頸段食管的下咽缺損。但由于腸系膜靜脈壁很薄，要求具備較高的血管吻合技術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且有3%～10%的壞死率。為防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前排除糖尿病或長(zhǎng)期高血壓對(duì)小血管有損害的患者。胃代食管手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，血供豐富，吻合口瘺很少發(fā)生，且術(shù)后進(jìn)食恢復(fù)快，所以是應(yīng)用最多的重建全食管切除的方法。但不適合保喉下咽修復(fù)，因胃液反流產(chǎn)生的誤吸往往難以代償。另外因其對(duì)縱隔創(chuàng)傷及生理功能影響較大，且有一定的手術(shù)死亡率，所以全身情況及心肺功能差的患者慎用。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著修復(fù)方法的改進(jìn)和技術(shù)的不斷提高，下咽癌的手術(shù)治療已由傳統(tǒng)的根治性手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ鼙Ｈ允中g(shù)。下咽部惡性腫瘤能否徹底切除，切除后患者的預(yù)后如何取決于腫瘤侵犯的范圍，而不在于是否保留喉功能。經(jīng)過(guò)前人的實(shí)踐和研究，多數(shù)下咽癌患者都可保留喉功能。因此針對(duì)此類患者，每一位臨床醫(yī)師必須懷著高度的責(zé)任心，對(duì)每例患者的病變進(jìn)行充分的術(shù)前及術(shù)中評(píng)估，權(quán)衡切除喉和保留喉功能的可能性，在不影響患者預(yù)后的情況下選擇最佳的手術(shù)方案以提高其生活質(zhì)量。

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