張輝 江志堅 董健鴻

眼壓是青光眼診斷和療效判斷的重要指標。目前治療青光眼最主要、最有效的方法是降低眼壓，而越來越多的證據(jù)提示眼壓波動也是青光眼疾病進展的重要因素之一［1］。因此，治療青光眼必須包括降低眼壓的峰值和眼壓的波動值。多項研究［2-8］表明，眼壓高峰出現(xiàn)在正常工作時間之外，這就需要測量24 h眼壓。有研究者對傳統(tǒng)的24 h眼壓測量方法進行改良，每隔2 h測量1次眼壓。他們的研究［4-8］結(jié)果表明，24 h眼壓測量較門診日間多次測量更能發(fā)現(xiàn)高眼壓和晝夜眼壓異常波動。然而我們在實際2 h測量中發(fā)現(xiàn)每隔2 h測量，影響了患者的睡眠，有部分患者甚至徹夜不眠。測量結(jié)果既不能反映出患者真實的眼壓，也不被部分患者接受，而且增加了醫(yī)療成本。有沒有可能間隔時間長也可以監(jiān)測患者眼壓，并且不影響眼壓的結(jié)果。什么樣的24 h眼壓測量方法，既能確切地反映出受檢者的眼壓高峰和眼壓波動幅度，又能相對簡便，且易被醫(yī)師和患者接受，而越來越被關(guān)注。本研究采用非接觸眼壓計每隔3 h測量24 h眼壓，并與每隔2 h測量進行比較，分析每隔3 h晝夜眼壓監(jiān)測能否代替每隔2 h測量發(fā)現(xiàn)高眼壓和眼壓波動異常，從而制訂出對患者更方便、更行之有效的24 h晝夜眼壓測量方式。

1 資料與方法

1.1 資料 2007年8月～2009年8月在我科就診的青光眼患者27例，均為雙眼入選，其中男性18例、女性9例;年齡23～84歲，平均(50.5±6.8)歲。對象納入標準:用滴眼液控制眼壓的原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)患者，兩次測量期間藥物及用藥時間無更改。POAG的診斷標準為:前房角開放;典型青光眼性視盤改變或視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損;典型的青光眼性視野缺損;無引起視盤和視野改變的其他眼病和全身疾病;未用藥前眼壓＞21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。排除標準:眼壓＞35 mm Hg;內(nèi)眼手術(shù)或激光手術(shù)影響眼壓測量者;患有嚴重心、肝、腎功能疾病者;全身及局部應(yīng)用其他藥物影響眼壓測量者。

1.2 方法

1.2.1 眼部常規(guī)檢查 所有病例均進行眼科常規(guī)檢查，包括視力、裂隙燈眼前段檢查、眼底檢查、房角鏡檢查、角膜厚度及視野檢查。

1.2.2 眼壓測量 入選患者分別進行每隔2 h與每隔3 h的24 h眼壓測量，測量時間自清晨8點開始至次日清晨8點。先進行2 h測量，1周后相同條件下進行3 h測量。2 h測量，共測12次。3 h測量，共測8次。讓患者在22點后開始睡眠，6點后起床，盡量保持睡眠環(huán)境的黑暗和安靜。每次均采用同一臺Canon非接觸眼壓計測量患者的坐位眼壓。所有檢查由一名醫(yī)師完成，每次測量3次，取其平均值，繪制24 h眼壓波動曲線。

1.3 主要觀察指標 峰值眼壓、谷值眼壓、平均眼壓、眼壓波動值及峰值眼壓出現(xiàn)的時間。峰值眼壓為眼壓測量中最大的眼壓值，谷值眼壓為最小的眼壓值，平均眼壓為眼壓的均值，波動值為眼壓測量中最大值和最小值的差值。如果峰值出現(xiàn)在兩個或兩個以上的時間點，則分別計算這些時間點前后相鄰兩個時間點的眼壓值之和，選擇和值最大的時間點作為峰值時間。比較2 h測量組與3 h測量組的峰值出現(xiàn)時間，并比較2 h組與3 h組的全天時段和睡眠時段的峰值、谷值、平均眼壓及眼壓波動值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，其中定量數(shù)據(jù)用表示，兩組間差異用配對t檢驗，定性數(shù)據(jù)進行χ2檢驗。為了提高檢驗效能，以α=0.01為檢驗水準，P＜0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 h組及3 h組峰值的頻數(shù)分布:2 h組中有59.26%的患者眼壓峰值出現(xiàn)在睡眠時間，3 h組中有61.11%的患者眼壓峰值出現(xiàn)在睡眠時間。通過χ2檢驗，2 h組和3 h組達峰值的頻數(shù)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.039 ，P=0.844)(表 1)。

峰值眼壓、谷值眼壓、平均眼壓和眼壓波動值的比較:采用t檢驗，全天時段的2 h組和3 h組的峰值、谷值、平均眼壓及眼壓波動值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.01)。睡眠時間的2 h組和3 h組的眼壓峰值、眼壓谷值及平均眼壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.01)，2 h組眼壓波動值大于3 h組(P＜0.01)(表2)。

表2 2 h組及3 h組峰值眼壓、谷值眼壓、平均眼壓和眼壓波動值的比較(，mm Hg)

睡眠時間眼壓全天時段眼壓組別 峰值 谷值 平均值 波動值2 h 組 18.72 ±4.78 14.06 ±3.71 16.29 ±4.01 4.98 ±3.35峰值 谷值 平均值 波動值19.83 ±4.30 12.55 ±2.44 15.63 ±2.81 7.56 ±3.163 h 組 17.95 ±4.40 14.14 ±3.68 16.10 ±3.83 3.81 ±2.06 18.99 ±3.84 11.93 ±2.95 15.25 ±3.09 7.06 ±3.03 t值 1.94 -0.23 0.63 3.01 2.01 2.25 1.49 1.31 P值0.06 0.82 0.53 0.004 0.05 0.03 0.14 0.2

3 討論

3.1 24 h眼壓測量的重要性 青光眼是一組威脅和損傷視神經(jīng)視覺功能、主要與病理性眼壓升高有關(guān)的臨床綜合征和眼?。?］。流行病學(xué)資料［10］表明，青光眼在全球是僅次于白內(nèi)障的致盲眼病。眼壓是診斷青光眼的基本依據(jù)。降低眼壓則是目前臨床上證實唯一有效的治療手段。正常眼壓一天之內(nèi)有波動，不能單憑幾次測量結(jié)果就確定眼壓狀況，所以應(yīng)測量24 h眼壓。24 h眼壓監(jiān)測最明顯的臨床價值在于避免了單次測量的不確定性，并且可以發(fā)現(xiàn)患者是否存在晝夜眼壓波動差過大的問題，因此越來越被眼科醫(yī)師重視。在我們的研究中發(fā)現(xiàn):2 h組中有59.26%的患者眼壓峰值出現(xiàn)在睡眠時間，3 h組中有61.11%的患者眼壓峰值出現(xiàn)在睡眠時間，所以24 h眼壓測量至關(guān)重要，是更好地發(fā)現(xiàn)夜間異常眼壓和晝夜眼壓波動異常的一種方法，因此建議將24 h眼壓測量作為青光眼疑似患者和青光眼用藥患者評價用藥效果的常規(guī)檢查。

3.2 24 h眼壓測量儀器 目前Goldmann壓平眼壓計被公認為是最標準的眼壓測量法［9，11-12］，其特點是不受眼球壁硬度的影響，較客觀地反映了真實的眼壓，被很多研究者采用。還有一些研究者采用Tono-pen眼壓計和 Schi?tz眼壓計測量24 h眼壓［6-7］。但無論是Goldmann壓平眼壓計，還是 Tono-pen眼壓計，或者Schi?tz眼壓計，都需要檢查前滴用麻醉藥，并與測量頭接觸，因此增大了角膜感染和擦傷的機會，大大增加了醫(yī)療風(fēng)險，而不被一些患者所接受。在大多數(shù)的研究中，非接觸眼壓計(non-contact tonometer，NCT)與Goldmann眼壓計進行比較的結(jié)果顯示，NCT在正常范圍內(nèi)是可靠的［9，11］。NCT的一個顯著優(yōu)點是消除了接觸式眼壓測量的潛在風(fēng)險，包括角膜的上皮損傷、局部的麻醉藥反應(yīng)和傳播感染。此外，NCT還因其操作簡單，重復(fù)性高，被認為是24 h眼壓測量的合適選擇。不過NCT測量要求患者坐位，受眼球灌注壓、表層鞏膜靜脈壓等因素的影響，患者夜間的眼壓可能存在某些不確定性。目前國外已經(jīng)出現(xiàn)安裝在角膜上的自動監(jiān)測24 h眼壓的儀器［13］，希望在未來可以推廣應(yīng)用。

3.3 測量時間點 傳統(tǒng)的24 h眼壓測量時間點為上午5點、7點、10點，下午2點、6點和夜間10點。這種測量方法在時間上包括了日間到晚間的時間段，但忽略了睡眠時間段。故有些每隔2 h測量1次眼壓的研究，表明24 h眼壓測量較門診日間多次測量更能發(fā)現(xiàn)高眼壓和晝夜眼壓異常波動［4-8］。但夜間每2 h測量1次，較為影響患者的睡眠，并且增加了醫(yī)療成本。本研究通過對同一批患者在相同條件下，每3 h測量1次眼壓，并與每2 h測量結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)在全天時段檢查眼壓峰值、谷值、差值和波動值上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，3 h眼壓測量既減少了患者的測量次數(shù)，又盡可能地反映了患者一天當(dāng)中的眼壓高峰和眼壓波動狀況。而且我們還比較了睡眠時段眼壓的差異，發(fā)現(xiàn)睡眠時段2 h組眼壓波動值大于3 h組(P＜0.01)，這可能與2 h測量間隔時間短，影響患者睡眠有關(guān)。我們知道，影響眼壓的因素頗多，除了遺傳、年齡、性別、屈光不正等長期因素外，緊張用力、眼瞼的擠壓、眼球運動、睡眠睜眼后的角膜阻力因子改變［14］、體位及環(huán)境變化等都會對眼壓造成影響。即便是同一個患者，在同一個時間點眼壓值亦會不同。因此，測量間隔時間越短，越能反映患者的即時眼壓。但是夜間測量影響了患者睡眠的即時眼壓，并不是患者真實的眼壓，也不能反映患者實際生活中的眼壓，所以間隔3 h的測量減少了對患者睡眠的影響，更能反映出患者較為真實的眼壓。綜上所述，我們認為，每隔3 h晝夜眼壓監(jiān)測可以代替2 h發(fā)現(xiàn)高眼壓和眼壓波動異常，是既行之有效、又更為簡單的方法。

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