蔡景理，林孝坤，謝杰斌，王繼生，徐魯白，周 斌，吳偉軍，許家镕

單孔雙套管三器械腹腔鏡膽囊切除術(shù)

蔡景理，林孝坤，謝杰斌，王繼生，徐魯白，周 斌，吳偉軍，許家镕

目的：探討單孔雙套管三器械腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性和可行性。方法：行單孔雙套管三器械腹腔膽囊切除術(shù)55例，取臍右緣切口，置入Trocar，建立人工氣腹后，在臍孔觀察孔上緣約3 mm置入5 mmTrocar，在臍孔觀察孔下緣3 mm處建立孔道后直接置入3 mm無損傷抓鉗，用普通腹腔鏡器械和超聲刀完成膽囊切除。結(jié)果：55例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間25～105 min，平均（48±18）min。術(shù)后2～5 d出院，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪2周～3個(gè)月患者臍部未見明顯疤痕。結(jié)論：單孔雙套管三器械腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的，且術(shù)后瘢痕小。

單孔；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)從經(jīng)典的四孔技術(shù)發(fā)展到目前常規(guī)的三孔技術(shù)以及為數(shù)不多的兩孔技術(shù)。經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡手術(shù)是一種腹壁無瘢痕手術(shù)技術(shù)。我院于2009年12月—2011年03月采用經(jīng)臍單孔雙套管三器械腹腔鏡行膽囊切除55例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共55例，男22例，女33例；年齡23～74歲，平均（48±16）歲。其中膽囊息肉23例，慢性膽囊炎膽囊結(jié)石25例，急性膽囊炎膽結(jié)石7例。選擇標(biāo)準(zhǔn)：膽囊良性病變，無嚴(yán)重炎性發(fā)作，無膽囊穿孔，無腹腔嚴(yán)重粘連及其他嚴(yán)重合并癥，急性膽囊炎膽囊結(jié)石術(shù)中膽囊三角結(jié)構(gòu)尚清晰者。

2 手術(shù)方法

仰臥位，于臍孔右側(cè)緣做長約10～15 mm弧形切口,穿刺10 mm Trocar，建立人工氣腹，充氣至12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔鏡，發(fā)現(xiàn)膽囊無嚴(yán)重炎性發(fā)作，膽囊三角結(jié)構(gòu)清楚或者膽囊三角結(jié)構(gòu)尚清晰行經(jīng)臍單孔雙套管三器械腹腔鏡膽囊切除術(shù)。在臍孔觀察孔上緣約3 mm置入5 mmTrocar，在臍孔觀察孔下緣3 mm處置入3 mmTrocar建立孔道后拔出，或采用3 mm Trocar的金屬內(nèi)芯建立孔道，通過建立的孔道直接置入3 mm無損傷抓鉗，兩個(gè)Trocar及抓鉗均在臍孔右側(cè)緣弧形切口內(nèi)，且彼此之間不相連。所用器械均為普通腹腔鏡器械和超聲刀。患者取頭高腳低左側(cè)斜臥位，膽囊切除同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，采用超聲刀分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，切斷膽囊動(dòng)脈，順行或逆行切除膽囊。膽囊管采用套扎器套扎，離斷膽囊，將膽囊裝入標(biāo)本套。切開臍部兩個(gè)Trocar之間約3 mm左右的間隔，自臍部切口取出標(biāo)本。查無活動(dòng)性出血，放氣退出器械，縫合臍部切口恢復(fù)原形態(tài)。

3 結(jié)果

55例均順利完成經(jīng)臍單孔雙套管三器腹腔鏡膽囊切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或傳統(tǒng)三孔腹腔鏡膽囊手術(shù)。手術(shù)時(shí)間25～105 min，平均(48±18)min。術(shù)中均未放置引流管。術(shù)后6～24 h恢復(fù)進(jìn)食。術(shù)后第2～5 d出院，平均(3.5±1.0)d。患者恢復(fù)良好，無出血、膽漏、腹腔及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪2周～3個(gè)月，患者臍部切口均愈合良好，未見明顯疤痕，美容效果好，患者滿意度較高。

4 討論

近年來經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）已經(jīng)成為人們研究和關(guān)注的熱點(diǎn)。NOTES即經(jīng)自然孔道（胃、結(jié)直腸或陰道等）的切口將軟性內(nèi)鏡置入腹腔進(jìn)行手術(shù)，從而達(dá)到術(shù)后疼痛輕，腹壁無瘢痕，更加微創(chuàng)的效果。但是由于NOTES技術(shù)難度高，需要特殊器械，術(shù)后存在腹腔感染和臟器穿刺孔漏等并發(fā)癥，限制了其在臨床的應(yīng)用。臍是胚胎時(shí)期的自然孔道，故經(jīng)臍手術(shù)也應(yīng)屬于NOTES范疇[1]。該手術(shù)既達(dá)到了腹壁無瘢痕的美容要求，又避免了經(jīng)胃、陰道或直腸的感染問題，還可以使用常規(guī)腹腔鏡器械，臨床應(yīng)用更加可行，而且理論上比常規(guī)腹腔鏡恢復(fù)得更快，術(shù)后疼痛更輕。因此，經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)是現(xiàn)階段最可行的NOTES技術(shù)[2]，具有很好的應(yīng)用前景。

目前經(jīng)臍孔行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的方法主要有3種：一種是經(jīng)臍部置入一個(gè)三通道的Trocar及改良的器械，其最大的特點(diǎn)就是只有臍部一個(gè)切口，術(shù)后腹壁無明顯瘢痕，但需要特制的單孔腹腔鏡器械，額外增加患者的費(fèi)用，推廣應(yīng)用比較困難。第二種是在臍部觀察孔旁建立一個(gè)小的操作孔，另在肋緣下建立一個(gè)微小輔助操作孔，雖然降低了手術(shù)操作難度，但是增加了腹壁一個(gè)瘢痕，術(shù)后疼痛等與常規(guī)腹腔鏡無明顯不同。第三種就是將三個(gè)Trocar都建立在臍部，腹腔鏡和各種器械幾乎平行進(jìn)入腹腔，該方法容易出現(xiàn)漏氣，氣腹壓力不足導(dǎo)致手術(shù)視野暴露困難，三個(gè)Trocar在腹腔外相互干擾，嚴(yán)重影響手術(shù)器械的操作。且操作器械難以在腹腔內(nèi)形成三角關(guān)系，不利于器官的牽拉和顯露，致使手術(shù)操作難度增加。

在探索經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的過程中，我們最初采用三套管三器械施行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，器械集中經(jīng)臍進(jìn)入腹腔，不僅在腹腔內(nèi)容易相互干擾，在腹腔外器械干擾也相當(dāng)明顯，同時(shí)氣腹壓力也難以維持。后來考慮到主操作孔及腹腔鏡觀察孔進(jìn)出腹腔較多，輔助操作孔很少進(jìn)出腹腔，獨(dú)創(chuàng)了“雙套管三器械”的腹腔鏡單孔技術(shù)，即減少一個(gè)輔助操作孔的Trocar，保持兩個(gè)Trocar及抓鉗之間不相連，構(gòu)成一個(gè)三角關(guān)系，使得手術(shù)時(shí)的操作空間增大，有利于手術(shù)平穩(wěn)進(jìn)行。而且三個(gè)Trocar之間不相通，利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏氣，效果良好。成功克服了單孔手術(shù)過程中出現(xiàn)的漏氣，氣腹壓力不足導(dǎo)致手術(shù)視野暴露困難，腹腔外器械干擾嚴(yán)重影響操作等問題，使得單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)難度降低，且沒有增加額外的費(fèi)用。該項(xiàng)技術(shù)在國內(nèi)外文獻(xiàn)中均未見報(bào)道。本組55例經(jīng)臍單孔雙套管三器械方法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)漏氣、氣腹壓力不足、器械相互干擾等問題，術(shù)后無出血、膽漏、腹腔感染及切口感染等并發(fā)癥，取得了很好的治療效果。

單孔雙套管三器腹腔鏡膽囊切除術(shù)的順利開展,與常規(guī)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)一樣應(yīng)遵循由易到難逐漸發(fā)展的過程[3]。在最初應(yīng)用時(shí),應(yīng)嚴(yán)格掌握合適的手術(shù)適應(yīng)證，首先選擇膽囊息肉及穩(wěn)定期膽囊結(jié)石。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)找到腹腔鏡及器械間適合操作的位置，應(yīng)盡量避免頻繁變換手術(shù)野。在使用抓鉗時(shí)，要盡量減少進(jìn)出腹腔的機(jī)會(huì)，以避免創(chuàng)口感染。特別在解剖膽囊三角的過程中,膽囊前三角往往顯露不滿意，可以先解剖膽總管外側(cè)和后三角，再解剖前外側(cè)壁及前三角。在直視肝總管和膽總管的前提下，從后三角入路解剖并充分游離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，超聲刀離斷膽囊動(dòng)脈。從膽囊窩的內(nèi)下方向外上方游離膽囊后套扎膽囊管，超聲刀切斷膽囊管。必要時(shí)先切斷膽囊管再處理膽囊動(dòng)脈，會(huì)使操作變得容易而安全。同時(shí)，碰到手術(shù)出血不易控制及操作困難時(shí)[4]，應(yīng)該及時(shí)中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)。不能為了追求成功率忽視手術(shù)的安全，避免追求“微創(chuàng)”而導(dǎo)致“巨創(chuàng)”。本組病例通過上述操作，均取得成功，無1例中轉(zhuǎn)為常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。

單孔雙套管三器腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)操作的難度較單孔三套管三器械施行腹腔鏡手術(shù)操作難度大大降低，同樣具有創(chuàng)口小而美觀，術(shù)后臍部瘢痕隱蔽，美容效果滿意的優(yōu)點(diǎn)。且只需常規(guī)腹腔鏡器械，無需額外費(fèi)用，在臨床上完全安全可行，具有一定的推廣價(jià)值。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、操作技術(shù)的提高，單孔雙套管三器腹腔鏡膽囊切除術(shù)將越來越展示出其優(yōu)越性。

[1]朱軍,宋煒，樊薇，等.NOTES-經(jīng)自然腔道(陰道)內(nèi)鏡下膽囊切除術(shù)31例[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009,12(11)：931-933.

[2]蔡景理,徐魯白,林孝坤，等.經(jīng)臍單孔無異物腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志，2010,22(5)：218-219.

[3]魯葆春,任培土.膽囊逆行切除在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009,15(4)：451-452.

[4]張寶杭，繆金透，劉璐慶.復(fù)雜性腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)安全性探討[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009,16(4)：458-459.

R657.4

A

1007-6948(2012)03-0273-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.016

溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院微創(chuàng)外科（溫州 325000）

蔡景理，E-mail：caijingli2005@163.com

（收稿：2011-10-06 修回：2012-04-26）

（責(zé)任編輯 秦鳴放）