程 偉，陳璽華

局麻前入路腹膜前修補術(shù)治療老年腹股溝疝89例

程 偉，陳璽華

目的：探討局麻前入路腹膜前腹股溝疝修補術(shù)治療老年腹股溝疝的效果。方法：采用星形補片及超普疝修補裝置，對89例老年腹股溝疝Ⅲ、Ⅳ型患者進行局麻下前入路腹膜前修補術(shù)，觀察手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間和近期隨訪結(jié)果。結(jié)果：全組療效滿意，手術(shù)平均45 min，術(shù)后出現(xiàn)尿潴留1例，陰囊漿液腫1例，陰囊血腫1例，1例慢性疼痛。平均住院日3.5 d，隨訪4～24個月，無近期復發(fā)病例。結(jié)論：局麻前入路腹膜前腹股溝疝修補術(shù)適用于疝環(huán)及腹橫筋膜缺損較大的老年腹股溝疝Ⅲ、Ⅳ型患者，尤其適合合并慢性基礎疾病的患者，具有操作簡單、安全、無張、恢復快、并發(fā)癥少、舒適度高等優(yōu)點。

腹膜前；疝修補術(shù)；腹股溝疝；老年；局部麻醉

由于老年腹股溝疝患者疝囊較大，且不同程度粘連，腹橫筋膜薄弱及缺損較大，多合并基礎疾病，術(shù)后并發(fā)癥和復發(fā)概率較高，手術(shù)是唯一可以治愈的方法[1]。我院于2009年1月—2010年4月，局麻下前入路腹膜前無張力修補65歲以上老年Ⅲ、Ⅳ型腹股溝疝89例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共89例，男81例，女8例；按照中華醫(yī)學會疝和腹壁外科學組提出的分型方法，Ⅲ型82例，Ⅳ型7例。其中41例伴有呼吸系統(tǒng)、心腦血管及糖尿病等慢性疾病。

1.2 材料 采用法國通用公司的星形網(wǎng)片和美國強生公司生產(chǎn)的超普疝修補裝置（UHS）作為修補材料。

1.3 麻醉與手術(shù)方法 按照陳璽華方法[2]局部麻醉。打開腹外斜肌腱膜后，游離精索并牽開，檢查腹股溝管后壁。如為斜疝需切開提睪肌，游離疝囊并壁化精索約6 cm，大疝囊橫斷，遠端放射狀切開曠置。環(huán)形切開腹橫筋膜，并在腹壁下血管下方分離、創(chuàng)建腹膜前間隙。將補片放入腹膜前間隙展開，并囑患者咳嗽，既可借腹內(nèi)壓增加將補片展開，又可檢查手術(shù)效果是否滿意。最后將上層預制補片適當修剪，置于精索后加強腹股溝管后壁。

2 結(jié)果

本組89例，麻醉及手術(shù)效果滿意。所有患者均治愈出院，治愈率100%。出現(xiàn)近期并發(fā)癥者4例，占4.5%，其中1例尿潴留，陰囊漿液腫及陰囊血腫各1例，術(shù)后慢性疼痛1例。所有病例均隨訪4～24個月，無復發(fā)病例，無遠期并發(fā)癥。

3 討論

隨著我國社會的發(fā)展，老齡化日趨增長，近年來腹股溝疝有增多趨勢。我們應用局麻下前入路腹膜前間隙腹股溝疝修補術(shù)治療老年腹股溝疝Ⅲ、Ⅳ型患者，取得了良好的效果，手術(shù)操作簡單，住院時間短，特別適合合并嚴重基礎疾病的老年患者。老年病人常合并多種內(nèi)科基礎疾病，如心功能不全、糖尿病、腦梗塞、肺氣腫、前列腺增生等，往往難以耐受椎管內(nèi)或靜脈復合等麻醉。局麻具有對全身生理干擾小、恢復快、無需禁飲食等特點，只要掌握藥物的合理配制和精確的麻醉方法，就能達到良好效果，避免其他麻醉的毒副作用，保證手術(shù)的安全和患者的舒適。術(shù)后無需臥床，故可減少下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生[3]。局麻無需留置導尿，術(shù)后尿潴留的發(fā)生率極低。本組89例中僅1例尿潴留，主要原因為雙側(cè)腹股溝巨大斜疝，游離腹膜前間隙較大所致，留置導尿2 d后恢復。本組1例陰囊漿液腫，出現(xiàn)在該研究的早期，考慮與疝囊大、剝離面廣、滲出液多有關(guān)。1例陰囊血腫與患者因房顫長期口服華法令有關(guān)，雖停藥1周，復查凝血酶原時間正常，但術(shù)后還是出現(xiàn)陰囊血腫。提示我們對于此類患者，除停用抗凝藥之外，要特別注意術(shù)中盡量結(jié)扎止血，少用電凝。該2例陰囊并發(fā)癥患者經(jīng)穿刺抽液、抬高陰囊、熱敷、理療后，均治愈。術(shù)后1例慢性疼痛，考慮與固定上層補片時誤傷髂腹下神經(jīng)有關(guān)，經(jīng)封閉后治愈。

通過對本組病例的總結(jié)，我們認為，手術(shù)過程中有幾個關(guān)鍵步驟需密切注意：(1)局麻效果直接關(guān)系到手術(shù)的順利進行，術(shù)中應阻滯髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)生殖支。在內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜與腹膜之間注射局麻藥物至關(guān)重要，既能阻滯生殖股神經(jīng)生殖支，又能減少游離腹膜前間隙的不適，還能利于切開腹橫筋膜，避免腹壁下血管的損傷。(2)在疝囊的“肩部”切開腹橫筋膜，否則易損傷精索及腹膜。(3)創(chuàng)建一個良好、足夠大的腹膜前間隙是手術(shù)關(guān)鍵。術(shù)中應找腹壁下動脈，在其下方創(chuàng)建間隙。我們應用紗布填塞法起到了良好的效果，術(shù)中極少引起腹膜及血管的撕裂，易于操作[4]。(4)放置補片后，需囑患者咳嗽并同時適度按壓腹壁，對了解患者腹橫筋膜的薄弱及缺損情況、有無隱匿疝、了解疝的類型、幫助術(shù)者選擇合適補片及判斷手術(shù)效果有很大的幫助。(5)大疝囊應從中間橫斷，遠端疝囊放射狀切開曠置，可減少出血以防術(shù)后形成血腫和漿液腫。

局麻下前入路腹膜前腹股溝疝修補術(shù)具有操作簡單、效果良好、安全性高等特點，術(shù)后前無需禁飲食，術(shù)中無需留置導尿，術(shù)后無需臥床?；颊呋謴涂臁l(fā)癥少、復發(fā)率，尤其適合于合并嚴重基礎疾病的老年腹股溝疝Ⅲ、Ⅳ型患者，值得在基層醫(yī)院推廣。

[1]中華醫(yī)學會外科學會疝和腹壁外科學會組.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案（修訂稿）[J].中華外科雜志,2004,42(14)：834-835.

[2]陳璽華,程偉,胡森科,等.局麻下前入路腹膜前修補術(shù)治療合并嚴重基礎疾病的腹股溝疝患者42例臨床分析[J].中華疝和腹壁外科雜志,2011,5(4)：51-53.

[3]陳杰,那冬鳴,申英末.局部神經(jīng)阻滯麻醉下的腹膜前腹股溝無張力疝修補[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2007,1(11)：77-79.

[4]李悅,洪楚原,陳德.Kugel補片治療同側(cè)腹股溝多種疝并存的體會[J].臨床外科雜志,2005,13(2)：89-90.

R656.2+1

A

1007-6948(2012)03-0279-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.019

溫州醫(yī)學院附屬慈溪醫(yī)院普外一科（慈溪 315300）

陳璽華，E-mail：chenxihuaty@126.com

（收稿：2011-12-20 修回：2012-02-08）

（責任編輯 瞿 全）