徐 恒，于文慧，王愛林

超聲消融治療急性腸系膜上靜脈血栓形成10例臨床分析

徐 恒1，于文慧2，王愛林1

超聲消融；急性腸系膜上靜脈血栓形成；動(dòng)脈導(dǎo)管；溶栓

急性腸系膜上靜脈血栓形成（acute superior mesenteric venous throwbosis,ASMVT）是急腹癥之一，臨床上極少見，僅占腸系膜缺血性疾病中15%[1]。由于發(fā)病初期無明顯特異的體征，故早期診斷困難，容易誤診，如果治療不及時(shí)，常發(fā)展成腸壞死及彌漫性腹膜炎，死亡率極高[2]。近年，歐美有作者報(bào)道用介入技術(shù)（血栓搗碎，導(dǎo)管抽吸，直接溶栓）治療急性腸系膜上靜脈血栓形成取得效果。我們從2008年4月—2011年5月收治10例，采用超聲消融方法配合留置動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓治療，總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組共10例，男6例，女4例；年齡35～71歲，平均48歲。發(fā)病時(shí)間3 h～3 d,平均15 h。全部以腹痛就診，惡心嘔吐6例，腹脹8例，便血（包括便潛血陽性）2例，單純腹瀉2例，嘔吐咖啡樣物質(zhì)2例，腹膜炎體征2例，發(fā)熱2例。腸系膜上動(dòng)脈造影檢查，主干動(dòng)脈及分支細(xì)縮，腸系膜靜脈顯影延遲、不顯影、充盈殘缺或側(cè)支靜脈代償性迂曲擴(kuò)張，腸壁增厚，造影劑腸腔內(nèi)滯留。

2 治療方法

10例全部采用超聲消融方法，采用TIPS途徑，用Seldinger法穿刺右頸內(nèi)靜脈，將導(dǎo)管鞘送入肝靜脈，在DSA監(jiān)視下從肝靜脈向門靜脈分支穿刺，插入導(dǎo)管至腸系膜上靜脈，在0.018導(dǎo)絲指引下，把超聲消融探頭插入閉塞的靜脈，啟動(dòng)超聲消融系統(tǒng)。超聲消融儀為美國瑞菲爾德公司產(chǎn)品，超聲消融導(dǎo)管長度為78 cm，導(dǎo)管直徑為2.2 mm,超聲頻率為45 KHz，超聲能量為24～45 Watts。向超聲探頭釋放高能低頻超聲能量，連續(xù)超聲消融60 s，間歇15 s。釋放超聲能量時(shí)，緩慢地前后移動(dòng)超聲消融導(dǎo)管，直至消融導(dǎo)管通過門靜脈靜脈進(jìn)入腸系膜上靜脈。超聲治療時(shí)間為6～24 min，平均12 min。為防止和減少術(shù)中產(chǎn)生微小血栓，超聲消融期間反復(fù)向病變靜脈內(nèi)注入肝素鹽水和尿激酶。肝素總量為5000～6000 u，尿激酶總量為50萬u。術(shù)后輔助腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓術(shù)，采用超選的方法，將多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管，留置腸系膜上動(dòng)脈，注入抗凝溶栓藥物（包括尿激酶20萬U，巴曲酶5 BU，肝素鈉5000 U）。配合禁食，胃腸減壓，維持水電解質(zhì)平衡，抗生素及對(duì)癥治療等。根據(jù)腹部癥狀和胃腸功能（腸蠕動(dòng)，腹脹，排氣和排便等）恢復(fù)情況，或靜脈多普勒彩超及動(dòng)脈造影，決定導(dǎo)管留置時(shí)間，一般1～2周拔管，以后服用華法林2.5～3 mg1年以上。

3 結(jié)果

10例中8例痊愈，2例出現(xiàn)腸壞死及感染中毒性休克死亡。

4 討論

急性腸系膜上靜脈血栓形成分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，臨床極其少見。原發(fā)性原因不明，繼發(fā)性相對(duì)多見，常見的原因有肝硬化門脈高壓，脾功能亢進(jìn)，腹部手術(shù)后，腹腔感染，抗凝血因子III、蛋白C、蛋白S缺乏，口服避孕藥，真性紅細(xì)胞增多癥，以及血小板增多癥等[3-4]。急性腸系膜上靜脈血栓形成，靜脈回流障礙，瘀滯不通，導(dǎo)致腸管瘀血，水腫，甚至壞死。同時(shí)大量體液滲出在腸壁及腸腔內(nèi)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂。晚期腸管壞死，毒素大量的吸收，迅速出現(xiàn)感染中毒性休克，死亡率極高。本病早期診斷困難，誤診率極高。早期腹痛嚴(yán)重但腹部體征較輕，難以引起重視，一旦出現(xiàn)腹膜炎體征，此時(shí)患者腸管已經(jīng)壞死，必需手術(shù)切除，否則后果非常嚴(yán)重。因此，對(duì)于臨床上不能明確病因診斷的急腹癥患者，應(yīng)積極進(jìn)行影像學(xué)檢查，以排除急性腸系膜上靜脈血栓形成的存在。

過去認(rèn)為，手術(shù)治療是治療急性腸系膜上靜脈血栓形成的唯一方法。但隨著影像學(xué)、介入學(xué)的發(fā)展，臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)逐步深入，其治療原則及理念也發(fā)生了根本的變化。我們認(rèn)為，早期診斷，并盡快介入治療，可以使大多數(shù)病例痊愈，避免發(fā)生腸管壞死以及手術(shù)治療。

超聲消融導(dǎo)管利用空穴作用和機(jī)械破碎作用，這兩種力量相互協(xié)同，發(fā)揮強(qiáng)大的消融作用。其中空穴作用占主導(dǎo)地位。高能超聲波在聲學(xué)循環(huán)的負(fù)相階段，壓力降至組織蒸發(fā)壓以下時(shí)，會(huì)產(chǎn)生微小空泡和空穴。這些微小空泡的迅速裂解在局部產(chǎn)生振動(dòng)波。這些微小空泡強(qiáng)烈的內(nèi)爆破導(dǎo)致組織裂解。超聲消融治療過程還可激活t-PA，起到助溶的作用，促進(jìn)溶栓藥物與血栓纖維蛋白分子的結(jié)合，增強(qiáng)溶栓效果。超聲導(dǎo)管發(fā)射的高能低頻超聲波，有識(shí)別血管壁與阻塞性動(dòng)脈硬化斑塊和血栓的能力，能有選擇地消融血栓和斑塊，而不損害血管壁。超聲消融的特有功能，對(duì)急性腸系膜上靜脈血栓效果明顯。但是，在腸系膜上靜脈廣泛血栓形成時(shí)，超聲消融難以完全清除附壁血栓和分支血栓。加之血流速度緩慢，極易再次血栓，故術(shù)后溶栓治療十分重要。我們輔助超選置管溶栓術(shù)，將導(dǎo)管插入腸系膜上動(dòng)脈，注入溶栓藥物，清除殘余血栓和分支血栓，提高了局部的藥物濃度，減少了全身的用藥量，避免了并發(fā)癥的產(chǎn)生，取得了較好的溶栓效果。

[1]Bradbury MS,Kabanagh PV,Bechfold RE,et.al.Mesenteric Ve?nous thrombosis：diagnosis and nonivasire imaging[J].Radiogra?phis,2002,22(3)：527-541.

[2]宋占文，孫廣榮，周先亭,等.急性腸系膜上靜脈血栓形成的診治[J].中華外科雜志，2000，38（3）：173-175.

[3]張健，段志泉，羅英偉,等.急性腸系膜上靜脈血栓形成的診治分析 [J].中華普通外科雜志，2005，20（1）：21-23.

[4]魏子冬,劉寶生,張茹蘭,等.急性腸系膜靜脈血栓形成的診斷及治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，1997，12：45-46.

R654.4

A

1007-6948(2012)03-0301-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.033

1.黑龍江省醫(yī)院南崗分院周圍血管病科（哈爾濱 150001）

2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院外三科（哈爾濱 150040）

（收稿：2011-07-12 修回：2012-02-26）

（責(zé)任編輯 侯玉芬）

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