程祖勝 夏國(guó)園 夏瑞明 (審校)

( 1浙江紹興市第七人民醫(yī)院 312000; 2紹興文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院)

精神分裂癥是一種常見的嚴(yán)重腦部疾病。首發(fā)精神分裂癥(FES)與慢性精神分裂癥患者相比，具有發(fā)病時(shí)間早、不受病程中出現(xiàn)的復(fù)雜社會(huì)環(huán)境因素改變及長(zhǎng)期藥物治療影響等特點(diǎn)，為在疾病早期階段研究精神分裂癥患者腦形態(tài)異常提供了一個(gè)最佳時(shí)機(jī)。FES患者腦形態(tài)CT變化，將對(duì)本病病因?qū)W研究提供重要影像學(xué)依據(jù)。筆者就近年來(lái)FES患者腦形態(tài)CT變化的研究及其主要進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)的分析和綜述。

1 大腦整體形態(tài)的研究

早在上個(gè)世紀(jì)，Johnstone等人首次報(bào)道精神分裂癥患者腦形態(tài)CT改變，從而奠定了該項(xiàng)研究的基礎(chǔ)。此后，隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，本病在該項(xiàng)研究已取得了很大進(jìn)展，但以往研究中所采用的指標(biāo)各不相同且不夠全面，致使研究結(jié)果出現(xiàn)差異，導(dǎo)致對(duì)大腦形態(tài)異常的確切程度至今仍模棱兩可。

1.1 腦室、腦溝擴(kuò)大 本病最顯著、始終如一的大腦形態(tài)異常就是腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，腦溝增寬，并且這些異常表現(xiàn)在疾病的首發(fā)或初發(fā)階段就已經(jīng)存在。文獻(xiàn)報(bào)道稱這些改變與遺傳病理學(xué)有關(guān)，而與疾病的病程不相關(guān)[1-2]。MacDonald和Best[3]通過(guò)與健康正常組進(jìn)行對(duì)照，對(duì)腦室︰腦比率(VBR)，腦溝∶腦體積比，第三腦室、外側(cè)裂、大腦縱裂寬度等指標(biāo)的測(cè)量，結(jié)果顯示，F(xiàn)ES患者的腦溝明顯擴(kuò)大，腦室卻沒(méi)有明顯異常。他們分析后認(rèn)為，這種結(jié)果可能與當(dāng)時(shí)對(duì)照組的選擇有很大關(guān)系。Iacono等人也認(rèn)為FES患者第三腦室擴(kuò)大明顯，側(cè)腦室或皮質(zhì)腦溝擴(kuò)大卻不顯著。然而，Pfefferbaum等人通過(guò)與對(duì)照組比較發(fā)現(xiàn)，患者具有微小的腦室擴(kuò)大和相當(dāng)大的腦溝增寬，同時(shí)指出大腦結(jié)構(gòu)異常是廣泛的，且與患者的癥狀及神經(jīng)精神病學(xué)的損害無(wú)明顯關(guān)系。國(guó)內(nèi)學(xué)者在該項(xiàng)研究存在些許變化，認(rèn)為本病腦形態(tài)異常主要表現(xiàn)為第三腦室、側(cè)腦室擴(kuò)大，腦溝、裂增寬等[4-5]。

Madsen對(duì)FES患者與其他類型精神病患者進(jìn)行對(duì)照發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ES患者具有明顯的腦裂和腦溝擴(kuò)大。Malla等[6]通過(guò)對(duì)114例FES或分裂樣精神病患者進(jìn)行CT掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦溝和側(cè)腦室有適度地?cái)U(kuò)大。Farrari等[7]對(duì)17歲以前發(fā)病的兒童及青春期早發(fā)精神分裂癥患者的腦部CT進(jìn)行研究，用VBR來(lái)反映側(cè)腦室擴(kuò)大、前額葉萎縮指數(shù)(PAFI)來(lái)說(shuō)明腦皮質(zhì)萎縮，結(jié)果表明VBR具有明顯的差異，PAFI卻沒(méi)有顯著差異。這說(shuō)明在疾病的早期階段，側(cè)腦室擴(kuò)大與疾病的發(fā)展有很大關(guān)系，支持本病腦形態(tài)異常的神經(jīng)發(fā)育假說(shuō)理論。Northoff等對(duì)緊張型精神分裂癥患者腦形態(tài)分析發(fā)現(xiàn)，幾乎所有患者的腦脊液(CSF)空間均擴(kuò)大，尤其在左額顳區(qū)，且和病程明顯相關(guān)。CSF空間在青春型精神分裂癥患者中，左顳葉和左/右額下溝表現(xiàn)出選擇性的擴(kuò)大。CSF空間在偏執(zhí)型精神分裂癥患者，卻沒(méi)有顯示出明顯擴(kuò)大，但左顳葉皮質(zhì)溝大小和病程有明顯相關(guān)性。因此說(shuō)明，不同亞型的精神分裂癥患者表現(xiàn)出略有不同的腦形態(tài)CT異常，并且與病程有著部分關(guān)系，這與以往的研究存在著部分矛盾。Malla等[6]發(fā)現(xiàn)外側(cè)裂的擴(kuò)大(左右兩側(cè))可能是進(jìn)行性的，并且右側(cè)比左側(cè)更明顯，呈現(xiàn)出顛倒的不對(duì)稱現(xiàn)象(RASF)，這種顛倒的不對(duì)稱性，致使左右外側(cè)裂大小在慢性患者中表現(xiàn)的不再顯著。這一結(jié)果與Madsen及以前文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本一致。這可能意味著，右側(cè)外側(cè)裂擴(kuò)大或許是受到疾病、病程或長(zhǎng)期接觸抗精神藥物的影響。

1.2 腦萎縮 任何CT掃描方法對(duì)腦萎縮的診斷并沒(méi)有明顯差別。Malla等[6]對(duì)FES患者和經(jīng)過(guò)抗精神藥物治療數(shù)年后的患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，早期發(fā)病的FES患者(兒童或未滿18歲的青少年)比晚期發(fā)病的FES患者(18歲及以上成人)顯示出更明顯的腦萎縮。FES患者表現(xiàn)出的腦萎縮既有皮質(zhì)的萎縮，又有髓質(zhì)的萎縮，或二者兼而有之[4]。Madsen等人發(fā)現(xiàn)，大腦皮質(zhì)有著不同程度的萎縮。Tanaka等人僅發(fā)現(xiàn)前額葉和顳葉皮質(zhì)萎縮具有較高的發(fā)生率。Georgiveva、Rajarethinam等[8-9]的研究結(jié)果表明，本病患者的大腦明顯萎縮，并指出在大腦完成發(fā)育之前就具有一個(gè)病理過(guò)程，支持本病的神經(jīng)發(fā)育假說(shuō)理論。

總的來(lái)說(shuō)，F(xiàn)ES患者大腦整體形態(tài)學(xué)變化與一般慢性精神分裂癥的表現(xiàn)相似，但在研究精神分裂癥患者大腦形態(tài)變化方面，本病具有諸多優(yōu)勢(shì)，如發(fā)病時(shí)間早、不受病程影響等。FES患者大腦整體形態(tài)異常主要表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)擴(kuò)大、腦溝增寬、CSF增多等。

2 額葉形態(tài)研究

額葉是人類新皮質(zhì)最發(fā)達(dá)區(qū)域，調(diào)節(jié)更高的大腦功能，如計(jì)劃、注意力、記憶、情緒、心境等。早在上個(gè)世紀(jì)80年代，有學(xué)者就提出精神分裂癥患者額葉萎縮，后來(lái)許多研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。Andreasen等發(fā)現(xiàn)，本病患者額葉的血流量減少，認(rèn)為額葉區(qū)域結(jié)構(gòu)改變是其主要原因，這一發(fā)現(xiàn)被Suzuki所認(rèn)同。Szulc認(rèn)為，精神分裂癥患者具有明顯的前額葉萎縮，同時(shí)指出，具有前額葉萎縮的患者往往伴隨較多的陰性癥狀，而伴隨的陽(yáng)性癥狀較少。Schultz等人[10-11]也證實(shí)，在FES患者的早期階段大腦皮質(zhì)厚度縮小，造成該區(qū)域發(fā)生萎縮性變化，此改變主要在前額葉-顳葉區(qū)域，如背外側(cè)、額極、腹正中-眶回、背外側(cè)前額葉皮質(zhì)(DLPFC)等。Northoff等發(fā)現(xiàn)，青春型精神分裂癥患者以眶回?cái)U(kuò)大為主。Torre等[12]找到了前額葉損害及萎縮存在的證據(jù)。Suzuki等[13]通過(guò)對(duì)CT、MRI、SPECT圖像的比較，亦發(fā)現(xiàn)本病存在前腦區(qū)域萎縮的證據(jù)，基于像素的腦形態(tài)測(cè)定技術(shù)的影像學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，單純型精神分裂癥患者也顯示前額葉的灰質(zhì)損害和低灌注改變。

3 顳葉形態(tài)研究

顳葉主要包括海馬、杏仁核、內(nèi)嗅腦皮層、顳上回(STG)、顳平面的顳葉皮質(zhì)區(qū)域等。顳葉側(cè)面新大腦皮層區(qū)域，是本病近年來(lái)腦部研究的感興趣區(qū)域，定位于主要聽覺(jué)及聽覺(jué)相關(guān)區(qū)域，在疾病的發(fā)展中扮演著重要角色。大量STG灰質(zhì)測(cè)量的研究發(fā)現(xiàn)，在本病早期體積減小[14]，在患者的后代中亦存在較高的遺傳風(fēng)險(xiǎn)[15]。顳葉體積減小后最直觀的大腦形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，就是顳葉萎縮導(dǎo)致的顳葉表面腦溝的擴(kuò)大，尤其是外側(cè)裂的擴(kuò)大。當(dāng)前的許多研究，也證實(shí)了顳葉的萎縮，導(dǎo)致外側(cè)裂的擴(kuò)大，表現(xiàn)為RASF。Northoff等發(fā)現(xiàn)，三種亞型精神病均有顳葉皮質(zhì)區(qū)域的改變。多排螺旋CT技術(shù)的應(yīng)用，使得海馬、海馬旁回的體積測(cè)定更加明確，許多研究已經(jīng)證實(shí)FES患者左側(cè)海馬或雙側(cè)海馬體積減小。Razi等人亦認(rèn)為，海馬旁回體積的減小可能與該病發(fā)生后的神經(jīng)退化過(guò)程有關(guān)。作者認(rèn)為，復(fù)雜邊緣結(jié)構(gòu)體積的測(cè)定，對(duì)本病腦形態(tài)病因?qū)W研究的神經(jīng)退化學(xué)說(shuō)可能有幫助。

4 腦葉CT值變化

國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道，精神分裂癥患者左側(cè)額葉及雙側(cè)枕葉CT值顯著增高，這種改變與以往發(fā)現(xiàn)的左額葉功能減退的報(bào)告基本一致。腦葉CT值增高的原因似乎可以用局部腦功能紊亂，腦血流量相對(duì)增加來(lái)解釋。但這一解釋與Andreasen等的研究結(jié)果相矛盾。當(dāng)然，CT值增高是否與中樞神經(jīng)系統(tǒng)亞微結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，尚需進(jìn)一步的探討。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者除額葉CT值增高外，其他各腦葉CT值存在著性別差異，女性患者顯著高于男性。按年齡分組后研究發(fā)現(xiàn)，31～40歲和41～50歲年齡組各腦葉CT值均較其他年齡組增高，而且兩額葉CT值的增高更具有顯著差異。50歲以后腦葉的CT值降低，造成上述改變可能存在兩種因素：隨著年齡的增長(zhǎng)，腦內(nèi)細(xì)胞大多發(fā)生死亡，有形成分減少；隨著年齡的增長(zhǎng)，腦部主要?jiǎng)用}血管出現(xiàn)硬化，腦組織供血相對(duì)不足。雖然以往的研究說(shuō)明額顳葉CT值發(fā)生改變，但改變的具體部位是白質(zhì)還是灰質(zhì)卻沒(méi)有研究，有待于今后的進(jìn)一步研究。

5 其他改變

Bersani等發(fā)現(xiàn)，21～25歲年齡組患者松果體鈣化發(fā)生率較高，并且與患者的陽(yáng)性癥狀呈負(fù)相關(guān)。揭示了本病患者腦內(nèi)具有過(guò)早的鈣化過(guò)程。有學(xué)者對(duì)大樣本的精神分裂癥患者腦部CT研究發(fā)現(xiàn)，透明隔腔或并存Verqae腔的發(fā)生率明顯增加，且以陽(yáng)性癥狀主的患者腔寬顯著性增大[16]。文獻(xiàn)報(bào)道，透明隔發(fā)育缺陷提示胼胝體和邊緣系統(tǒng)等腦部發(fā)育不全，臨床上表現(xiàn)出不同程度的精神障礙。文獻(xiàn)報(bào)道，本病基底節(jié)結(jié)構(gòu)體積擴(kuò)大，亦有認(rèn)為其減小，兩種結(jié)果存在矛盾，基底核結(jié)構(gòu)體積的改變是否和抗精神藥物的治療有關(guān)，或是該病的病理生理學(xué)改變之一，仍需進(jìn)一步的探討與研究。丘腦與前額葉是相互聯(lián)系的，其體積的測(cè)量也相當(dāng)困難，故在精神分裂癥中丘腦測(cè)量的結(jié)果不相一致。在FES患者中，無(wú)論是否經(jīng)過(guò)抗精神藥物的治療，小腦蚓部體積均減小[17]。本病還存在其他的異常，如胼胝體、扣帶回前部等，這些結(jié)構(gòu)近來(lái)在CT中研究較少，作者認(rèn)為這些結(jié)構(gòu)中白質(zhì)的完整性受到破壞，支持精神分裂癥的神經(jīng)發(fā)育假說(shuō)[18]，而這些解剖結(jié)構(gòu)在CT中是否亦有相應(yīng)的變化還有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，F(xiàn)ES患者大腦形態(tài)異常主要表現(xiàn)為：側(cè)腦室、第三腦室擴(kuò)大，腦溝、腦裂的增寬，額、顳葉萎縮，灰、白質(zhì)體積減小，額顳葉CT值改變，以及邊緣系統(tǒng)、基底節(jié)結(jié)構(gòu)改變，松果體鈣化率增加且過(guò)早出現(xiàn)，胼胝體異常、扣帶回前部改變等。目前，對(duì)FES患者的腦形態(tài)的CT研究正方興未艾，這將有利于對(duì)精神分裂癥的早期診斷、治療，甚至對(duì)本病的早期干預(yù)均有重要臨床意義。同時(shí)，F(xiàn)ES腦部形態(tài)的CT變化研究，可對(duì)今后該病的病因?qū)W研究提供重要影像學(xué)依據(jù)。

略，如有需要請(qǐng)與編輯部聯(lián)系)