胡皓夫 河北省兒童醫(yī)院 主任醫(yī)師

能引起中毒的物質(zhì)稱為毒物，它接觸或進(jìn)入人體后，與體液和組織相互作用，擾亂或破壞機體正常生理功能，引起暫時性或持久性的病理狀態(tài)，甚至死亡，這一過程稱為中毒。中毒分為急性中毒與慢性中毒。毒物接觸人體或進(jìn)入體內(nèi)后迅速出現(xiàn)中毒癥狀，甚至危及生命，為急性中毒；小劑量毒物逐漸進(jìn)入體內(nèi)，經(jīng)過一段時間的蓄積達(dá)到一定濃度后方出現(xiàn)癥狀，為慢性中毒。

一、小兒急性中毒的特點

1.中毒類型與成人不同

成人中毒多與職業(yè)有關(guān)，慢性中毒較多。小兒與職業(yè)沒有關(guān)系，而與周圍環(huán)境密切相關(guān)，多為急性中毒。小兒接觸食物、環(huán)境中的有毒動物或植物，工農(nóng)業(yè)的化學(xué)藥品、醫(yī)療藥品，生活中使用的消毒防腐劑、殺蟲劑、去污劑等，都可能導(dǎo)致中毒。隨著社會的發(fā)展，小兒中毒的種類也在改變，建國初期植物性中毒居小兒中毒的首位，因生活水平不斷提高，植物性中毒已明顯減少，藥物性中毒增多，伴隨著工、農(nóng)業(yè)的發(fā)展，多種化學(xué)性物品中毒、農(nóng)藥中毒比較多見。

2.自控能力與成人不同

兒童自控能力差，意外中毒發(fā)生率較高。尤其是5歲以下的兒童常因好奇、缺乏識別能力而意外地接觸毒物、藥物而發(fā)生中毒；年齡稍大的兒童，容易因家庭缺乏溫暖、脾氣暴躁沖動、與人爭執(zhí)或受到委屈主動接觸毒物。兒童中毒的發(fā)生地點絕大多數(shù)在居室內(nèi)。加之小兒機體尚未發(fā)育完善，易受毒物的損傷，因此中毒癥狀較成人重。家長或保育人員疏忽、醫(yī)務(wù)人員粗心大意、哺喂人員不注意衛(wèi)生，也是造成小兒中毒的重要原因。成人自控能力強，意外中毒發(fā)生率很低，但有意識的中毒，如自殺、濫用藥物、追求精神刺激等較多，以藥品中毒占多數(shù)。

二、小兒急性中毒分類

毒物品種繁多，我們按其使用范圍和用途大致分為以下幾類：

1.食物中毒

主要包括細(xì)菌性食物中毒和真菌性食物中毒。細(xì)菌性食物中毒的病原菌有沙門菌、副溶血性弧菌、致瀉性大腸桿菌、葡萄球菌、肉毒桿菌等。真菌性食物中毒的病原菌，主要有赤霉菌、青霉菌等。

①細(xì)菌性食物中毒。最常見，多發(fā)生在夏秋炎熱季節(jié)，主要因食用被細(xì)菌污染的食物引起胃腸炎和中毒癥狀。由細(xì)菌繁殖引起者經(jīng)高溫蒸煮后就可不引起中毒，而細(xì)菌繁殖放出外毒素(如葡萄球菌、肉毒桿菌)引起者，雖經(jīng)高溫蒸煮后細(xì)菌被殺死，但未破壞毒素，食后仍能中毒。中毒特征：短時間內(nèi)食同種食物的人群同時或相繼發(fā)病，癥狀相似，主要以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀為主，往往伴有發(fā)熱、脫水、酸中毒，甚至休克、昏迷。小兒食物中毒比成人來勢兇猛，一般均需抗感染治療。

②真菌性食物中毒。系由放久發(fā)霉變質(zhì)食物產(chǎn)生真菌毒素而引起，且不被高溫所破壞，故真菌污染的食物經(jīng)高溫蒸煮后仍可發(fā)生中毒。真菌常寄生于糧食、植物性食品、飼料和肉類中。其營養(yǎng)來源主要是糖和少量的氮、礦物鹽。在糧食、飼料等含水量和溫度適宜的條件下，能迅速繁殖、生長，并產(chǎn)生霉菌毒素。人一旦進(jìn)食含大量有毒真菌寄生的食品，即可發(fā)生中毒；有些霉菌毒素，可使動物致癌。

2.植物性中毒

植物本身含有毒性物質(zhì)，如霉變甘蔗、毒蕈、白果、蓖麻子、棉子、發(fā)芽馬鈴薯、豆?jié){、菜豆角等。

3.動物性中毒

動物體內(nèi)某些組織含有毒性物質(zhì)，如河豚、貝類、魚膽、蠶蛹、蜂蜜等。

4.化學(xué)性中毒

食物內(nèi)摻雜有某些化學(xué)物質(zhì)，如鉛、砷、銻、鋇、鋅、汞、磷、有機磷農(nóng)藥等。兒童鉛中毒不是臨床意義上的癥狀性中毒，而是表示體內(nèi)的血鉛含量已經(jīng)處于損害兒童健康的危險水平。含鉛油漆為目前兒童體內(nèi)含鉛最主要的原因。

5.藥物過量中毒

如地高辛，抗膽堿能藥顛茄類生物堿、鎮(zhèn)靜藥巴比妥類、興奮藥苯異丙胺等。有些中毒的表現(xiàn)具有特殊的癥狀群和特征性體征，能使醫(yī)務(wù)人員迅速作出判斷并據(jù)此進(jìn)行試驗性治療，爭取了搶救時機。

①膽堿能中毒綜合征。主要由于乙酰膽堿酯酶的降解受到干擾而使乙酰膽堿增多所致；也可以由競爭性的擬膽堿受體物質(zhì)引起，如毛果蕓香堿(匹羅卡品);也可以是非競爭性的，如有機磷酯和氨基甲酸酯殺蟲劑。臨床表現(xiàn)為擬副交感興奮的周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，突出的表現(xiàn)為分泌過度，包括流涎、流淚、排尿、排便、胃腸道不適和嘔吐。其他膽堿能作用包括瞳孔縮小，肌纖維顫動，甚至弛緩性麻痹，意識模糊，抽搐或昏迷。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)水腫或心律不齊。使用阿托品若能快速控制癥狀，則可以肯定診斷。

②抗膽堿能中毒綜合征。乙酰膽堿被各種藥物拮抗后出現(xiàn)抗膽堿中毒，如顛茄類生物堿阿托品、紫曼陀羅、東莨菪堿，抗組胺藥物，環(huán)類抗抑郁藥。主要特點為口干、皮膚干、眼干、吞咽困難、腸鳴音弱、尿潴留、發(fā)熱、皮膚發(fā)紅、顯著的瞳孔擴大伴視物不清和怕光、心動過速、譫妄和呼吸衰竭。試用毒扁豆堿有助于確定診斷。

③阿片類制劑中毒綜合征。其標(biāo)志為三聯(lián)征，即昏迷、明顯的呼吸抑制和瞳孔縮小如針尖樣?？砂橛蟹螕Q氣不足，低血壓。見于可待因、海洛因、丙氧吩、噴他佐辛?？梢刹±?，可試用納洛酮治療肯定診斷，有效者大多數(shù)癥狀可消失。

④鎮(zhèn)靜-安眠藥中毒綜合征。主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，典型的藥物是巴比妥類。輕度中毒者非常類似于乙醇中毒，如情緒不穩(wěn)定、判斷力下降、構(gòu)音障礙、動作不協(xié)調(diào)，常伴有眼球震顫，但缺乏周圍血管擴張且無酒味。中度中毒者皮層受抑制，表現(xiàn)為呼吸抑制和反射減弱。嚴(yán)重中毒者導(dǎo)致遲緩性或無反射性昏迷。少數(shù)患者出現(xiàn)反射活躍、強直、痙攣和雙側(cè)巴賓斯基征陽性。典型的巴比妥中毒者瞳孔縮小（但也可以出現(xiàn)瞳孔擴大），這些患者瞳孔有對光反應(yīng)能力，此點有助于與器質(zhì)性病變相鑒別。非巴比妥類安眠藥如格魯米特(導(dǎo)眠能)，引起瞳孔擴大而不是縮小。

⑤擬交感毒綜合征。典型的藥物是苯異丙胺，中度中毒引起焦慮、易激、話多、易疲勞、厭食、失眠和運動過度。嚴(yán)重中毒者出現(xiàn)偏執(zhí)狂樣精神分裂癥狀。另外，這些患者常常出現(xiàn)重復(fù)、刻板、目的性不明確的行為。

三、中毒的診斷

1.詢問病史

小兒，尤其是嬰幼兒的自身特點決定了家屬在病史陳述中的重要性。詢問病史應(yīng)注意患兒是否急性起病、有何表現(xiàn)、發(fā)病前進(jìn)食過何種食物、家中其他人或周圍小朋友是否同時發(fā)病、家長在工作中是否接觸有毒物品、小兒活動場所中有否毒物(如殺蟲劑、滅蚊藥、滅鼠藥)及藥物、有無被有毒動物咬傷或與有毒植物接觸史、室內(nèi)有無煤爐及通風(fēng)情況如何。

2.臨床診查

臨床癥狀：小兒急性中毒首發(fā)癥狀多為腹痛、腹瀉、嘔吐、驚厥或昏迷等，嚴(yán)重時可發(fā)生多系統(tǒng)器官功能衰竭。體格檢查：各種急性中毒常具有一定的特征，這些特征是診斷中毒的重要線索和依據(jù)。

3.毒源調(diào)查及現(xiàn)場檢查

當(dāng)懷疑患兒為急性中毒時，應(yīng)在現(xiàn)場周圍檢查中毒因素，如是否有敞開的瓶子或散落的藥片及可疑的食物等，盡可能保留病人的食物殘渣、用具，以便鑒定。

4.實驗室檢查

在小兒急性中毒的搶救過程中，詢問病史、細(xì)致觀察患兒的癥狀和體征，初步做出診斷，及時搶救的基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合實驗室檢查、毒物鑒定結(jié)果，正確做出診斷，以指導(dǎo)治療。以下介紹幾種毒物的簡單實驗室檢查方法。

一氧化碳中毒：取血數(shù)滴加水呈紅色(正常呈黃色)，或取血數(shù)滴加水10m1，10%碳酸氫鈉溶液數(shù)滴，呈粉紅色(正常綠棕色)。

高鐵血紅蛋白血癥：取血呈暗紅色，放于空氣中，15分鐘不變色，5～6小時后變鮮紅色(正常15分鐘變鮮紅色，用氧氣吹之變化更快)。硫血紅蛋白血癥5～6小時后仍不變色。

無機磷中毒：尿、糞便、嘔吐物在黑暗處有熒光。

有機磷中毒：血液膽堿酯酶活性降低。

亞硝酸鹽中毒：取1滴檢液，置白磁反應(yīng)板上，加入聯(lián)苯胺冰醋酸飽和液1滴后，出現(xiàn)紅棕色。

汞、砷(砒霜)中毒：嘔吐物10m1或含毒食物10g，加6%的鹽酸50ml煮沸數(shù)分鐘，加銅片1～2片，再煮15分鐘，銅片變灰黑色為砷，變銀白色為汞，未變色為無毒。

碘中毒：嘔吐物加淀粉變藍(lán)色。

鉛中毒：血涂片有點彩紅細(xì)胞，尿卟啉陽性。

嗎啡中毒：取少許殘渣置于白磁反應(yīng)板上，加濃硝酸2滴即出現(xiàn)紅色，隨即變?yōu)榧t黃色。

曼陀羅、阿托品、水楊酸鹽中毒：尿滴貓眼能散瞳，但試驗陽性者不能排除此中毒嘔吐物或尿液在試管中煮沸加酸，然后加數(shù)滴10%三氯化鐵則變?yōu)榧t葡萄酒色。

巴比妥中毒:取所得殘渣少許，用1曲氯仿溶解，加1%醋酸鈷無水甲醇溶液0.1m1及5%異丙胺甲醇溶液0.2ml，即出現(xiàn)紫藍(lán)色。

5.毒物的鑒定

臨床檢查從癥狀和體征兩方面入手，根據(jù)中毒患兒的面容、呼出氣味、癥狀、體征、排泄物性狀等，結(jié)合病史，綜合分析，得出初步診斷，再根據(jù)初步診斷，選擇性留取標(biāo)本，做毒物鑒定，以作確診根據(jù)。

四、急診處理

急性中毒的治療原則：搶救分秒必爭，未明確診斷以前積極進(jìn)行一般急救處理，診斷一旦明確，盡快應(yīng)用特效解毒藥。

1.清除未被吸收的毒物

體表污染毒物可用大量清水沖洗；吸入性毒物中毒患兒應(yīng)立即脫離中毒現(xiàn)場至空氣新鮮處；蜇刺咬傷在近心端用止血帶結(jié)扎，每15分鐘放松1分鐘；口服中毒除強酸、強堿等腐蝕性毒物外，一般采用催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等方法。

①催吐。越早越好，是排除胃內(nèi)毒物最簡便和最好的辦法。一般情況下為服入毒物后1小時內(nèi)，但4～6小時內(nèi)都應(yīng)該做此處理，適用于年齡較大、神志清醒并合作的患兒。

②洗胃。一般應(yīng)在服入毒物后1～4小時內(nèi)進(jìn)行，除去胃內(nèi)容物，避免和減少吸收。洗胃液每次灌入量不宜過多，應(yīng)少量多次，根據(jù)小兒年齡、體重酌減，一般不超過同年齡胃容量的1/2，直至水清無味為止。

③藥用炭吸附劑的應(yīng)用。藥用炭分子表面積大，內(nèi)服時可以有效地吸附毒物，應(yīng)用的越早越好，可有效防止腸道吸收。

④導(dǎo)瀉?？纱偈苟疚锉M快排出，應(yīng)選擇對胃腸黏膜無刺激而又能減少吸收者，最常用的是硫酸鈉和硫酸鎂。應(yīng)注意避免脫水和電解質(zhì)紊亂。

2.防止毒物吸收

①堿化尿液。一般用碳酸氫鈉堿化尿液，使尿pH≥7.5，常用于較嚴(yán)重的水楊酸類或巴比妥類藥物中毒。堿化尿液時應(yīng)適當(dāng)補鉀，有肺水腫、腦水腫、腎衰竭時忌用。應(yīng)用中注意檢測血電解質(zhì)和血氣分析。

②利尿。大多數(shù)毒物進(jìn)入機體后經(jīng)由腎臟排泄，因此加強利尿是加速毒物排出的重要措施。在利尿期間應(yīng)監(jiān)測尿排出量、液體入量、血清血電解質(zhì)等。

③血液凈化。透析療法：適用于可透析毒物的嚴(yán)重中毒，如嚴(yán)重的苯巴比妥、水楊酸類、茶堿類、甲醇等中毒。血液灌流法：此法是將患兒血液經(jīng)過體外循環(huán)，用吸附劑吸收毒物后再輸回體內(nèi)，應(yīng)用指征與血液透析相同。有的毒物血液透析不能析出，用血液灌流則有效。

④應(yīng)用高壓氧?？捎糜谝谎趸?、硫化氫、氰化物、氨氣等中毒。

3.特異性解毒藥的應(yīng)用

在明確毒物性質(zhì)的情況下應(yīng)用。根據(jù)患兒的臨床癥狀、實驗室檢查結(jié)果、毒物的毒理作用、解毒藥對患兒的影響等因素綜合分析，充分評估應(yīng)用特效解毒藥的益處和危險后應(yīng)用。常用的特效解毒藥包括：鴉片類中毒用納洛酮；有機磷中毒用阿托品、解磷定；阿托品類中毒用毛果蕓香堿；砷和汞中毒用二硫基丙醇；抗凝血類殺鼠劑中毒應(yīng)用維生素K1;氰化物中毒應(yīng)用硫代硫酸鈉、亞硝酸鈉；硝酸鹽、亞硝酸鹽、磺胺類中毒可用亞甲藍(lán)；苯二氮艸卓類中毒可用氟馬西尼等。

4.對癥處理

及時處理各種中毒所致的臨床癥狀，如驚厥、呼吸困難、循環(huán)衰竭等，在中毒原因不明或無特效治療時，對癥治療尤為重要，可支持患兒渡過危險期。