楊建民 周德文 (山西代縣人民醫(yī)院 034200)

自發(fā)性腦室內(nèi)出血是多種原因引起的臨床急癥之一，發(fā)病率雖然很低，但病死率高。多數(shù)為急性起病，常見首發(fā)癥狀為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐。我院從2000 -2010 年共采用尿激酶為腰椎穿刺置管后腦脊液的置換液治療自發(fā)性腦室出血20例，效果較好。我們對(duì)其病例資料進(jìn)行了回顧性總結(jié)分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例均為住院病例，男10例，女10例，平均45 歲。所有病例均表現(xiàn)急性起病，頭痛、噴射狀嘔吐、偏癱、迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙，腦膜刺激征陽(yáng)性，經(jīng)頭顱CT檢查并結(jié)合臨床確診。排除腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下隙出血、出血性疾病等。其中部分腦室內(nèi)出血16 例(80.0%)，全腦室內(nèi)出血4例(20.0%)。根據(jù)Graeb 腦室內(nèi)出血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，9分10 例(50 .0%)，10 分8例(40 .0%)，12 分2例(10.0%)；均為重度腦室內(nèi)出血。

1.2 治療方法 全部患者均經(jīng)常規(guī)降顱壓、廣譜抗生素治療，并予全身支持療法，病情穩(wěn)定后康復(fù)治療。給予尿激酶5U 加入到0.9% 氯化鈉注射液(生理鹽水)19～20ml中與等量腦脊液置換，每日1次，連用7～14 天。置管方法：患者側(cè)臥位，取L3～4或L4～5椎間隙以18 號(hào)套針穿刺進(jìn)針，向頭側(cè)蛛網(wǎng)膜下隙緩慢置入軟質(zhì)硬膜外麻醉導(dǎo)管3～5cm，見腦脊液流出后退針，無(wú)菌紗布包扎穿刺點(diǎn)，沿背部固定于皮膚，遠(yuǎn)端夾閉置于無(wú)菌袋內(nèi)。置管時(shí)間一般4～14 天。

1.3 結(jié)果 腦脊液置換1～3次后，患者癥狀逐步減輕至清醒，頭痛、噴射狀嘔吐等高顱壓征象每隨腦脊液置換一次則有明顯改善。腦室內(nèi)血液消失時(shí)間7～14 天，平均10天。20例均存活，平均住院28天。

2 討論

腦室出血發(fā)病急，進(jìn)展快，病情重。我們應(yīng)用尿激酶為腰椎穿刺置管后腦脊液的置換液治療自發(fā)性腦室出血，無(wú)死亡病例，效果滿意。腦脊液中含有極低量的纖溶酶激活物或激活物前體，具有不完全的纖溶活性。正常情況下，血凝塊中所含有的無(wú)活性的纖溶酶原，只要有足夠的纖溶酶原激活物就可以被激活，并轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，將其本身溶解。因此，在自發(fā)性腦出血的自然病程中，腦室內(nèi)的血凝塊可逐步完全溶解，但時(shí)間較長(zhǎng)，一般需要3周左右[1]。血凝塊的長(zhǎng)期存在，一方面使腦室呈持續(xù)擴(kuò)張狀態(tài)，引起腦室周圍組織順應(yīng)性下降，產(chǎn)生不可逆的腦室擴(kuò)張，另一方面造成腦脊液中紅細(xì)胞分解釋放的有毒物質(zhì)聚集，引起腦血管痙攣；二者共同導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，使患者預(yù)后不良。尿激酶可激活纖溶系統(tǒng)，使腦室內(nèi)的血凝塊逐步至完全溶解，減輕腦室擴(kuò)張，改善患者腦脊液循環(huán)。

我們認(rèn)為，該方法有以下優(yōu)點(diǎn)[2]:①操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，可避免反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷和痛苦，并減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量；②置管時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，優(yōu)于側(cè)腦室引流(1周后必須更換為對(duì)側(cè)腦室)，減輕顱腦損傷和減少感染機(jī)會(huì)；③經(jīng)鞘內(nèi)采樣送檢和給藥治療方便。但需要注意以下事項(xiàng)：①術(shù)前應(yīng)快速靜脈滴注降顱壓藥物，以防顱壓過(guò)高誘發(fā)腦疝。②腰椎穿刺置管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺點(diǎn)應(yīng)貼無(wú)菌貼膜封閉，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，翻身時(shí)避免引流管折斷或脫出。一旦發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有滲出或污染，應(yīng)及時(shí)更換穿刺點(diǎn)和軟質(zhì)硬膜外麻醉導(dǎo)管。每日監(jiān)測(cè)腦脊液的生化和常規(guī)，根據(jù)腦脊液的變化，盡早拔管。引流管保留時(shí)間應(yīng)在兩周以內(nèi)，以防感染。③腦脊液置換時(shí)應(yīng)控制速度，不宜過(guò)快，每次應(yīng)在20分鐘以內(nèi)。④每日觀察出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間，以防出血。

[1] Andrews CO，Engelhard HH.Fibrinolytic therapy in intrave ntricular hemorrhage[J].Annals of Pharmacotherapy ，2001 ，35(11):1435 -1448.

[2] 吳曉華，陳杰，單國(guó)進(jìn).持續(xù)腰池引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2001 ，30(1):31 -32.