余 明 (寧波市鄞州區(qū)古林衛(wèi)生院 315177)

1 病歷資料

1.1 病歷摘要 患兒男，4歲，2009 年10月23日17點(diǎn)15 分因腹痛4小時(shí)伴嘔吐入院?；純?小時(shí)前在幼兒園無明顯誘因下出現(xiàn)臍周腹痛，呈陣發(fā)性，較劇烈。表現(xiàn)為面色蒼白，四肢屈曲，多吵不安，伴惡心、嘔吐頻繁，非噴射狀嘔吐10余次，嘔吐物為胃內(nèi)容物及白色黏液，無黃綠色及咖啡樣液體。患兒無畏寒、發(fā)熱、咳嗽、腹瀉，無黑便、血尿、抽搐及一過性皮疹，大便未解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療站測(cè)體溫正常，轉(zhuǎn)至本院門診。門診B超示：腹腔內(nèi)腸系膜淋巴結(jié)可及(最大1.6cm ×0.7cm)，闌尾未顯示。擬“腹痛待查，腸系膜淋巴結(jié)炎”收住院。

患兒既往健康，無腦炎、腎炎、敗血癥等重大疾病史，無肝炎、麻疹、肺結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)有藥物及特殊食物過敏史，否認(rèn)有外傷、手術(shù)、中毒、輸血史?；純旱?胎第2產(chǎn)，孕足月順產(chǎn)，無外傷及窒息史，生后混合喂養(yǎng)至今，添加各類輔食及時(shí)，生長發(fā)育同正常同齡兒，預(yù)防接種按計(jì)劃，無疫水、疫地接觸史。父母均健康，非近親婚配。有一位哥哥，17歲，體健，兩系三代親屬均無明顯遺傳病病史及傳染病病史。

1.2 體格檢查 體溫36.0 ℃，體重14kg，急性面容，神志清，精神軟，面色蒼白，咽無充血，呼吸40 次/分，心率100 次/分，心肺聽診無殊。腹軟，肝脾肋下未觸及，臍周壓痛存在，無反跳痛，頸軟無抵抗，病理反射未引出，四肢肌力、肌張力未見異常，全身未見皮疹。初步診斷：急性腸系膜淋巴結(jié)炎，腹痛待查。

1.3 治療經(jīng)過 患兒17∶30入院后，予阿莫西林舒巴坦鈉、頭孢唑肟抗感染，山莨菪堿4mg靜脈滴注，并補(bǔ)充3∶2∶1液等初步處理。18∶40 查：呼吸45 次/分，心率160 次/分。外科會(huì)診認(rèn)為：暫無明確外科手術(shù)指征。18∶50患兒飲水后再次嘔吐，嘔吐物為大量清水，并突發(fā)抽搐，神志不清，四肢發(fā)冷，反應(yīng)差。血壓89/58mmHg，呼吸40 次/分，心率170 次/分，口唇青紫，心音低鈍。予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、0.9% 氯化鈉注射液(生理鹽水)快速擴(kuò)容、腎上腺素1mg靜脈注射，告病危。19∶10，患兒心率減慢至80 次/分，心音低鈍遙遠(yuǎn)，呼吸40 次/分。胸外按壓，急診床邊B超示：腹腔未見明顯滲出。19∶40出現(xiàn)心跳、呼吸停止。在氣管插管、心外按壓狀態(tài)下，血氧飽和度78% ，血壓86/32mmHg，繼續(xù)搶救，抽血化驗(yàn)。20∶30 血常規(guī)(標(biāo)本溶血可能):白細(xì)胞36.8 ×109/L，中性粒細(xì)胞0.366 ，淋巴細(xì)胞0.545 ，單核細(xì)胞0.089 ，血紅蛋白134g /L，血小板284 ×109/L。血生化篩檢：鉀7.1mmol/L，鈉141 mmol/L，淀粉酶154U /L，膽堿酯酶正常，血糖16.9mmol/L，C反應(yīng)蛋白0.9mg/L。21∶00 放棄搶救，宣布死亡。

2 診斷思路

根據(jù)本例病史及特點(diǎn)，筆者考慮以下幾種疾病：

2.1 內(nèi)科疾病

①重癥心肌炎。患兒劇烈腹痛，頻繁嘔吐，面色蒼白，出現(xiàn)休克表現(xiàn)，首先考慮本病。小兒心肌炎臨床表現(xiàn)多樣，輕者可無癥狀，重者可出現(xiàn)心源性休克或急性心力衰竭，嚴(yán)重心律失常而猝死。心源性休克者脈搏微弱，血壓下降，皮膚發(fā)花，四肢濕冷。本例患兒雖有休克表現(xiàn)，但無發(fā)熱，心肺聽診未見異常，所以不支持此診斷。

②急性中毒。4歲兒童，在幼兒園內(nèi)急性起病，不排除誤食藥物或有毒食物的可能。急性中毒首先出現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)。

③重癥手足口病。重癥病例可表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)受累和急性呼吸循環(huán)衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為急性無菌性腦膜炎、腦干腦炎、脊髓灰質(zhì)炎，可出現(xiàn)精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肌陣攣、無力或癱瘓，可有頸抵抗、腱反射減弱或消失，危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝。本例患兒先出現(xiàn)休克表現(xiàn)，不久出現(xiàn)抽搐，符合重癥手足口病癥狀，但無發(fā)熱及手足皮疹，所以不支持本診斷。

④川崎病。約30% 的患兒發(fā)生心臟損害，急性期可有心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎的癥狀，可發(fā)生二尖瓣關(guān)閉不全或冠狀動(dòng)脈病變，動(dòng)脈瘤、血栓形成、動(dòng)脈狹窄等，可因冠狀動(dòng)脈瘤破裂或心肌梗死而引起猝死。目前，已有因冠狀動(dòng)脈瘤破裂或心肌梗死而引起猝死的報(bào)道。

⑤瑞氏綜合征。是一種以急性腦病并肝脂肪變性為特點(diǎn)的綜合征。發(fā)病年齡呈雙相分布，即＜4歲(平均10～15月齡)和10～14 歲。美國疾病控制中心的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：前期上呼吸道感染或水痘史，以嘔吐為急性起病，無黃疸，轉(zhuǎn)氨酶超出正常值3倍以上，腦脊液檢查排除顱內(nèi)感染。本例患兒嘔吐起病，突然出現(xiàn)抽搐，神志不清，應(yīng)考慮本病。但無前驅(qū)病史，無化驗(yàn)室證據(jù)。

⑥壞死性胰腺炎。主要癥狀為上腹部疼痛，多呈持續(xù)性，并常伴惡心、嘔吐，嚴(yán)重病例可有脫水及早期休克癥狀，個(gè)別患兒腰部或腹部皮膚呈青紫色。本例患兒雖有腹痛、嘔吐、休克表現(xiàn)，但腹痛位于臍周，不完全支持本診斷。

2.2 外科疾病

①腸梗阻。腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)是腹痛、嘔吐、腹脹，無大便和肛門排氣，查體早期全身情況無明顯變化，后因嘔吐、水電解質(zhì)紊亂，可出現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，面色蒼白，眼窩凹陷，皮膚彈性減退，四肢發(fā)涼等中毒或休克征象，可見腸型及腸蠕動(dòng)波，腹部壓痛和肌緊張，X線檢查可見多個(gè)液面，典型的呈階梯狀。本例患兒腹痛、嘔吐、臍周壓痛，只做了B超檢查，考慮“腸系膜淋巴結(jié)炎”，未做X線檢查，除外腸梗阻。

②膈疝。膈疝是腹腔內(nèi)或腹膜后臟器和組織經(jīng)膈的先天性或后天缺損以及外傷所致的膈破裂口進(jìn)入胸腔所形成。膈疝并非少見，但由于膈疝的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特征性，常造成誤診、漏診，如處理不及時(shí)會(huì)帶來嚴(yán)重后果。本病癥狀隨進(jìn)入胸腔的腹腔臟器的多少，有無嵌頓和狹窄，胸內(nèi)壓增大程度而發(fā)生輕重不同的消化、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀。主要表現(xiàn)為劇烈疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、呼吸困難、發(fā)紺和創(chuàng)傷性休克等。胸部聽到腸鳴音是診斷膈疝的有力證據(jù)?；純阂韵到y(tǒng)表現(xiàn)為主，心肺聽診未見異常，故可以排除此病。

3 尸檢結(jié)果

尸檢結(jié)果示：全小腸扭轉(zhuǎn)，嘔吐物窒息死亡。經(jīng)專家組討論認(rèn)為，在診治過程中存在的不足有：首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)就地?fù)尵?，?qǐng)相關(guān)科室會(huì)診；應(yīng)直接收重癥監(jiān)護(hù)病房，而不是普通病房；腹痛患者應(yīng)立即做X線檢查。