姚躍娟 (寧波市婦女兒童醫(yī)院 315012)

2009年3月至2010年9月我院共實施1320例非神經(jīng)外科手術(shù)靜脈復(fù)合全麻，發(fā)生全麻停止給藥后90分鐘以上意識仍不恢復(fù)18例，全麻蘇醒延遲發(fā)生率1.4%，經(jīng)嚴密觀察和細心護理均安全復(fù)蘇，無后遺癥，康復(fù)出院?，F(xiàn)總結(jié)護理要點，以供臨床參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 18例中男9例，女9例；年齡4～88歲；均采用靜脈復(fù)合全麻，誘導(dǎo)用藥為丙泊酚2mg/kg，咪噠唑侖0.1～0.2mg/kg，舒芬太尼2～6μg/kg，維持以丙泊酚4～10mg/(kg·h)、維庫溴銨6mg/h為主，根據(jù)術(shù)中情況靜脈追加芬太尼。全部采用機械通氣，手術(shù)歷時2～5h。

1.2 全麻蘇醒延遲影響原因 因個體差異沒能把握好全麻藥用量，以致用藥過量8例；麻醉后體溫過低導(dǎo)致蘇醒延遲3例；呼吸管理不當(dāng)，沒有及時更換呼吸機鈉石灰致高碳酸血癥1例；代謝紊亂、高血糖高滲性非酮癥昏迷2例；休克患者術(shù)中大量輸血造成血液生化指標(biāo)的改變2例；年齡在85歲以上，術(shù)前體健，否認手術(shù)及常規(guī)用藥史，懷疑對麻醉藥物敏感2例。

2 護理要點

2.1 心理護理 訪視患者是全身麻醉前準(zhǔn)備的基本環(huán)節(jié)。大量研究證明，患者容易出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，這將影響全麻患者的清醒程度，從而影響手術(shù)過程中的出血量和血壓，引起一系列的生理變化[1]，進而影響正常的蘇醒過程。專職護士對患者進行心理護理，可減輕或解除其焦慮情緒[2]。麻醉前的心理護理需因人而異，靈活應(yīng)用宣講技巧。首先要尊重患者，以誠相待，重視患者主訴，用通俗易懂的語言耐心與其交流，逐步了解他們的社會心理和心理狀態(tài)，從而進行正確的疏導(dǎo)和安撫。術(shù)前告知患者病情，介紹麻醉方式、麻醉感覺和麻醉效果，使其對麻醉有初步的認識，做到心中有數(shù)，樹立治療疾病的信心。對于合并癥多、心理壓力大的患者，術(shù)前應(yīng)積極有效處理基礎(chǔ)疾病，使其盡量接近生理狀態(tài)。

2.2 臨床護理

2.2.1 加強保暖措施 由于靜脈復(fù)合全麻藥如阿片類藥、鎮(zhèn)靜藥和局麻藥物有血管擴張作用，靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥都能抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，干擾中樞性體溫調(diào)定點，使代謝率降低，產(chǎn)熱減少，散熱增加，降低了患者對低溫的應(yīng)激能力，從而容易引發(fā)低體溫致蘇醒延遲[3]。保暖尤為重要，須注意以下幾點：①手術(shù)室溫度應(yīng)維持在24～25℃；②減少患者身體暴露面積，雙腳最好放置保暖腳套；③輸注全血和血制品前應(yīng)適當(dāng)加溫；④根據(jù)手術(shù)需要采用不同類型的充氣升溫毯，并在術(shù)前半小時接通電源預(yù)熱；⑤低溫體外循環(huán)后期應(yīng)適時積極復(fù)溫，將鼻溫復(fù)至37～38℃，肛溫升至35～36℃；⑥每半小時監(jiān)測一次體溫，隨時觸摸肢端末梢的溫度。

2.2.2 預(yù)防褥瘡的護理 壓力、剪力、摩擦力及潮濕均是造成褥瘡的重要因素[4]。全麻蘇醒期患者，尤其是老年患者，全身或部分知覺尚未完全恢復(fù)，機體代謝、自身調(diào)節(jié)能力下降，保護性反射消失，容易發(fā)生褥瘡。為此，蘇醒期安置體位時在患者骨突出部位放軟墊保護；保持床單、衣服平整，減少手術(shù)過程中的壓力和切應(yīng)力。術(shù)中老年患者進入麻醉恢復(fù)室后應(yīng)常規(guī)使用氣墊床，隨時更換床單，保持皮膚清潔；每2小時翻身一次，禁止翻身者每2小時充放氣墊床一次，并按摩受壓部位。

2.2.3 維持呼吸功能 全麻蘇醒延遲者進入麻醉恢復(fù)室后，如無或有微弱自主呼吸，應(yīng)立即用呼吸機控制或輔助呼吸；如自主呼吸良好維持脈搏血氧飽和度(SPO2)≥90%者則可常規(guī)吸氧，保證呼吸道通暢?；颊邞?yīng)取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，有嘔吐物及時吸出。對于上呼吸道梗阻的患者保持頭后仰位或頭低位，全麻患者蘇醒前頜關(guān)節(jié)、肌肉松弛，肥胖、頸短患者常伴舌后墜，出現(xiàn)鼾聲，可托起下頜角，或放入口咽通氣道，及時清除氣管內(nèi)黏稠分泌物。出現(xiàn)尖銳的喉鳴聲提示發(fā)生喉痙攣或支氣管痙攣，應(yīng)充分加壓給氧，并及時去除誘因，立即通知麻醉醫(yī)師。

2.2.4 監(jiān)護生命體征和增加實驗室檢查 對于無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制而出現(xiàn)蘇醒延遲的患者，除了加強常規(guī)生命體征監(jiān)測外，還應(yīng)協(xié)助醫(yī)生評價通氣和氧合，包括分鐘通氣量、動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、pH和血糖濃度。加強實驗室檢查包括血清電解質(zhì)(含鈣和鎂)濃度及血漿滲透壓，增加肝腎功能、內(nèi)分泌疾病的檢查項目。積極采用PARS評分法評定老年患者的活動力、循環(huán)、呼吸、神志狀態(tài)、SPO2等5項指標(biāo)，記錄其麻醉手術(shù)前的ASA評級、入室評分、出室評分和留室時間，并每隔15分鐘持續(xù)評估。

2.2.5 防止意外損傷 麻醉恢復(fù)過程中患者可出現(xiàn)明顯的興奮期，如躁動、幻覺等，除給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療外，還應(yīng)由已認真交接術(shù)中患者病情及用藥的專人守護。尤其是患兒，全麻術(shù)后蘇醒過程中出現(xiàn)躁動不安的情況較為多見，應(yīng)妥善安置，進入麻醉恢復(fù)室后睡氣墊床，加床檔，給予保護性約束四肢，約束以不影響血液循環(huán)為宜，注意保持手足的功能位及皮膚的完整性。妥善固定各種引流管、氣管導(dǎo)管，隨時觀察導(dǎo)管的位置，以判斷有無脫落傾向，保持引流管通暢，避免扭曲受壓等。

[1]于恩光.術(shù)前患者焦慮對手術(shù)效果及預(yù)后影響的觀察與心理干預(yù)[J].中華現(xiàn)代臨床護理學(xué)雜志，2007，2（7）：583-585.

[2]韓正慧.心理護理在全麻蘇醒中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2008，6（5）：457-458.

[3]周笑芬.全麻病人麻醉期間保暖的臨床探討[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2003（8）：580-581.

[4]王彩虹，宋書恒，馬微.防止褥瘡發(fā)生的注意事項[J].哈爾濱醫(yī)藥，2010，30（5）：52.