蘆鳳琴 閆 偉 ( 山東章丘市中醫(yī)醫(yī)院 5000 ; 濟(jì)南西藏中學(xué)校醫(yī)室)

多發(fā)性硬化(MS)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，病灶部位不定，故呈現(xiàn)出多種變化，病變主要侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如腦髓、腦干、大腦、小腦和視神經(jīng)。病變部位以脊髓和視神經(jīng)最常見(jiàn)。多發(fā)性硬化有兩個(gè)特點(diǎn)，一是時(shí)間多發(fā)，即反復(fù)發(fā)作；二是空間多發(fā)，即部位多發(fā)。發(fā)作性癥狀的發(fā)生率、臨床表現(xiàn)不一，其中以痛性強(qiáng)直發(fā)作、發(fā)作性感覺(jué)異常、低頭曲頸觸電樣征(Lhermitte 征)和癲癇最為常見(jiàn)。隨著MS基礎(chǔ)和臨床試驗(yàn)研究的日益增多，開(kāi)發(fā)新的藥物和提高M(jìn)S的治療效果逐漸成為世界性的研究熱點(diǎn)。本文就近十年來(lái)對(duì)MS治療的文獻(xiàn)綜述如下：

1 中醫(yī)治療

1.1 腎陽(yáng)虛損 需溫補(bǔ)腎陽(yáng)，予二仙湯加減[1]。藥物組成：淫羊藿20g ，仙茅20g ，菟絲子30g ，當(dāng)歸20g ，黃精16g ，熟地黃20g ，黨參15g ，炒杜仲20g ，巴戟天20g 。

1.2 肝腎陰虛 癥見(jiàn)眩暈耳鳴，視物昏花，眼球震顫，語(yǔ)言不利，步態(tài)不穩(wěn)，肢體疼痛攣急，健忘少寐，情志失常，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弦，屬肝腎陰虛[2]。治宜滋補(bǔ)肝腎，方選左歸丸加減。處方：生地黃、熟地黃、枸杞子、知母、丹參、白芍各15g ，山茱萸、女貞子、鹿角膠、龜板膠、川牛膝、當(dāng)歸各5g，生甘草6g。每日1劑，水煎涼飲。

1.3 濕熱中阻 痿證多熱、多虛，濕熱不攘，弛張為痿，外感濕熱之邪上犯于腦，蔽阻清陽(yáng)，致腦髓受傷，神機(jī)不用，濕熱灼傷血脈或陽(yáng)明濕熱傷筋，營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行不暢，致筋弛不收，乃為痿病證[1]。重者外感熱毒，伏而不去，內(nèi)灼于腦，耗灼腦汁，損傷腦髓，久則痰阻腦絡(luò)，腦髓失養(yǎng)，臨床多有感染、發(fā)熱病史，表現(xiàn)為發(fā)熱不退，突然出現(xiàn)肢體無(wú)力，便秘，尿頻，尿赤，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)，上方加大青葉30g 、蚤休30g 、半枝蓮20g ，以清熱除濕解毒。使用大柴胡湯合甘露消毒丹，尿失禁加菟絲子、益智仁、金櫻子；大便失禁加菟絲子、芡實(shí)；便秘重用何首烏，加郁李仁、肉蓯蓉、大黃或番瀉葉；肢體疼痛攣急加全蝎、僵蠶、石菖蒲、白芍；神呆、緘默不語(yǔ)加五味子；胃脘隱痛加白芍、制半夏、廣木香；腹脹加厚樸、枳實(shí)；肌肉萎縮加當(dāng)歸、阿膠、續(xù)斷；自汗加浮小麥、五味子、豬蹄[2]。

1.4 脾胃虛弱 癥見(jiàn)食少納呆，脘腹脹滿，大便溏薄，少氣懶言，四肢倦怠，肌肉萎縮，面色無(wú)華，舌淡苔白，脈細(xì)緩，屬脾胃虛弱[2]。治宜益氣健脾，方用六君子湯加減。處方：黃芪、丹參各15g ，黨參、白術(shù)、茯苓各10g ，制半夏、陳皮各9g，大棗12 枚，炙甘草4g。每日1劑，水煎涼飲。

1.5 氣滯血瘀 癥見(jiàn)頭暈眼花，心悸胸悶，胸腹疼痛，嘔血黑便，肢體腫痛，唇青舌紫或有瘀斑，脈細(xì)遲澀屬氣滯血瘀，治宜益氣養(yǎng)血活血，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合小柴胡湯化裁[2]。處方：黃芪、黨參、丹參各15g ，生地黃、白芍各12g ，柴胡、當(dāng)歸、赤芍、黃芩各10g ，川芎、制半夏各9g，炙甘草4g。每日1劑，水煎涼飲。對(duì)于病久氣血不足、瘀血阻絡(luò)者，應(yīng)益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)，方用八珍湯加減?！毒霸廊珪?shū)》曰：“元?dú)鈹麆t精血不能灌溉，血虛不能榮養(yǎng)者”。方中以四君子湯補(bǔ)氣，四物湯補(bǔ)血，可佐以川斷、龜板、枸杞補(bǔ)養(yǎng)肝腎，雞血藤活血通絡(luò)，是為治本之法。

1.6 自擬方 多發(fā)性硬化的發(fā)病以腎虛髓虧為主要病機(jī)，腎虛為本，濕熱、血瘀為標(biāo)，病理因素為痰濕、瘀血，病位在腦髓，與肝脾腎三藏密切相關(guān)[2-3]，尤與腎關(guān)系密切。治療當(dāng)從補(bǔ)腎填精、健脾柔肝、活血通絡(luò)入手[3]。自擬龍蚣益髓湯，重用生地、淫羊藿、靈芝、蜈蚣等藥，能抑制免疫功能的亢進(jìn)，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的合成，既可減少激素用量，減輕激素副作用，又能減少M(fèi)S復(fù)發(fā)，并改善MS的臨床和神經(jīng)受損體征，具有一定的臨床效果。治療多發(fā)性硬化的代表方二黃方(膠囊)為樊永平教授的臨床經(jīng)驗(yàn)方[4-5]。在治療多發(fā)性硬化的過(guò)程中，要避免熱療、熱浴、熱飲，包括中藥水煎宜涼飲，這對(duì)于預(yù)防其復(fù)發(fā)十分重要[2]。

2 西醫(yī)治療

多發(fā)性硬化的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床治療無(wú)滿意、安全、有效的方法，西醫(yī)常用免疫治療(如激素、環(huán)磷酞胺、免疫球蛋白等)及對(duì)癥治療，但免疫治療不能改變其長(zhǎng)期反復(fù)復(fù)發(fā)而致病情惡化的病程，且副作用明顯[6]。

2.1 皮質(zhì)類固醇激素 它主要通過(guò)免疫調(diào)節(jié)抗炎作用修復(fù)血腦屏障和減輕水腫，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡，降低細(xì)胞黏附因子表達(dá)，抑制細(xì)胞因子和抗體的合成、分泌，還可以改善軸突傳導(dǎo)性。因此，皮質(zhì)類固醇激素是應(yīng)用于MS急性期的首選藥物[7]，可縮短MS復(fù)發(fā)時(shí)急性期的持續(xù)時(shí)間，促進(jìn)恢復(fù)。甲潑尼龍每次1000mg(或地塞米松20～30mg)溶于5% 葡萄糖注射液500ml中緩慢靜脈滴注(12 ～14h 滴完)，每日1次，用3～5天后改口服潑尼松(強(qiáng)的松)，每日60～80mg，1次口服；病情穩(wěn)定后，逐漸減量停藥，常規(guī)減量需經(jīng)8～14 周，有的甚至需要更長(zhǎng)時(shí)間[6]。甲潑尼龍具有很強(qiáng)的抗炎和免疫抑制作用，大劑量甲潑尼龍沖擊治療MS作用肯定，顯效快，不良反應(yīng)輕，且停藥即可恢復(fù)，減少了患者的致殘率及病死率，但能否抑制復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效尚難以評(píng)估。近年來(lái)，我國(guó)MS發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，值得臨床工作者進(jìn)一步觀察及研究[8]。李海峰等[9]試驗(yàn)研究用甲潑尼龍大劑量短期沖擊治療多發(fā)性硬化，有效率達(dá)71.4%。石青等[10]研究，使用激素治療常復(fù)發(fā)性MS，強(qiáng)的松首次劑量和使用的時(shí)間均要足夠，撤減過(guò)程宜慢，療程要長(zhǎng)。通常，我們?cè)跍p至小劑量激素(5mg/d)時(shí)，持續(xù)治療1個(gè)月左右，減至維持劑量(隔日5mg/d)時(shí)，則持續(xù)服用2個(gè)月左右，才繼續(xù)緩慢減量，直至停服。

2.2 他汀類藥物 臨床證據(jù)表明，他汀類藥物能夠在多發(fā)性硬化發(fā)病的免疫環(huán)節(jié)中發(fā)揮治療作用。它作為降脂藥，不良反應(yīng)小，作用效果好，在臨床廣泛應(yīng)用。大量研究表明，他汀類藥物具有免疫調(diào)節(jié)作用，且與不同機(jī)制的免疫調(diào)節(jié)藥聯(lián)用有協(xié)同作用。但是，目前還存有一些問(wèn)題待進(jìn)一步研究。例如：他汀類藥物大劑量應(yīng)用的不良反應(yīng)以及其抑制膽固醇的合成，可能會(huì)阻礙MS病損的髓鞘再生和神經(jīng)修復(fù)等問(wèn)題，雖然其還存在應(yīng)用上的盲區(qū)，但是治療MS的前景還是值得關(guān)注和期待的[11]。

2.3 免疫調(diào)節(jié)藥 經(jīng)美國(guó)FOA批準(zhǔn)的免疫調(diào)節(jié)劑如干擾素(lFN)-Bib、IFN-pla 等，主要用于復(fù)發(fā)型MS治療。IFN能通過(guò)抑制T細(xì)胞活化及其對(duì)血腦屏障的破壞，減少白細(xì)胞的增殖和抗原呈遞，下調(diào)黏附分子的表達(dá)，促進(jìn)抑制免疫反應(yīng)的細(xì)胞因子產(chǎn)生，抑制一氧化氮合酶(NOS)產(chǎn)生，從而減輕氧化亞氮(NO)對(duì)神經(jīng)元的破壞作用等機(jī)制，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能，達(dá)到治療目的[12]。

2.4 免疫抑制藥 如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲胺蝶呤、環(huán)孢素、麥考酚酸酯等。

2.5 其他 還有單克隆抗體、靜脈注射免疫球蛋白G、血漿置換、干細(xì)胞移植、抗生素、疫苗接種及其他療法，如基因治療、清除自由基治療、關(guān)鍵酶抑制劑、離子通道阻滯藥等，雖都還處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，但可能對(duì)將來(lái)應(yīng)用于臨床有一定的幫助[13]。

3 中西醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)

長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素，可產(chǎn)生諸多副作用，如機(jī)體抵抗力降低、腎上腺皮質(zhì)功能低下及糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水電解質(zhì)代謝障礙等[2]。

中醫(yī)認(rèn)為，激素為助陽(yáng)生熱之藥，有生熱耗津之弊，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)陰虛火旺的癥狀。我們發(fā)現(xiàn)，配合口服地黃合劑膠囊的患者在治療中較少出現(xiàn)面赤身熱、心煩少寐、盜汗、口干咽燥等癥狀，考慮地黃合劑中應(yīng)用了大量滋陰藥物，具有滋陰降火之功效所致[14]。

石青[10]等研究，溫補(bǔ)腎陽(yáng)中藥有拮抗皮質(zhì)激素反饋性腦垂體抑制作用，有保護(hù)動(dòng)物腎上腺皮質(zhì)免受外源性激素抑制而萎縮的作用，有利于加強(qiáng)鞏固療效，減少副作用，且臨床溫補(bǔ)腎陽(yáng)中藥對(duì)MS時(shí)的激素撤退腎陽(yáng)虛證有防治效果，有望在一定程度上減輕MS患者對(duì)激素的依賴，減少?gòu)?fù)發(fā)。

4 存在問(wèn)題與展望

西醫(yī)治療副作用大，治療過(guò)程中必須配以中醫(yī)中藥，但后者的研究還需要進(jìn)一步發(fā)展。今后應(yīng)遵照循證醫(yī)學(xué)的原則，開(kāi)展前瞻性、大樣本、多中心及標(biāo)準(zhǔn)化的隨機(jī)對(duì)照盲法研究。

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