許愛華，劉 珍

妊娠期高血壓疾?。℉DCP）并發(fā)腦血管病是腦血管病的一種特殊類型，亦是妊娠期特發(fā)性疾病，是產(chǎn)科常見嚴重并發(fā)癥之一，臨床上相對少見，卻是造成惡性妊娠結(jié)局的主要原因，嚴重危害孕產(chǎn)婦及圍生兒的生命健康，極易引起醫(yī)患糾紛，故應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)師高度重視。為了解HDCP并發(fā)腦血管病的臨床特點、發(fā)病機制及母嬰結(jié)局，現(xiàn)將我院2004年10月—2010年9月收治的20例妊娠期高血壓疾病并發(fā)腦血管病患者的臨床資料進行回顧性分析，以提高對妊娠期高血壓疾病并發(fā)腦血管病的認識和防治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 20例入選病例均為我院婦產(chǎn)科2004年10月—2010年9月收治的妊娠期高血壓疾病并發(fā)腦血管病患者，除外妊娠合并原發(fā)性高血壓和妊娠合并慢性腎炎患者。年齡24歲～41歲，平均32.5歲；初產(chǎn)婦4例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；單胎妊娠19例，雙胎妊娠1例；合并貧血12例。并發(fā)腦血管病的時間，妊娠≤32周1例，32周～37周5例，≥37周9例，產(chǎn)后5例。同期重度子癇前期、子癇期病例共198例，HDCP并發(fā)腦血管病的發(fā)生率為10.1%，其中30歲以上孕產(chǎn)婦13例，發(fā)病率明顯高于30歲以下孕婦。有5例是在終止妊娠后2周內(nèi)發(fā)病。1.2 臨床表現(xiàn) 臨床上均有不同程度高血壓疾病的癥狀，入院時血壓在160～220／110～150mmHg；隨機尿蛋白（＋＋＋），24 h尿蛋白＞5g，低蛋白血癥；水腫（＋＋＋＋）。入院前均有不同程度的前期癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、視物不清等；發(fā)病時表現(xiàn)為躁動，意識障礙8例；偏側(cè)肢體不同程度癱瘓和／或感覺障礙13例；失語5例；視乳頭水腫3例，抽搐3例；聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳2例；巴氏征陽性11例。

1.3 實驗室檢查 20例患者均行頭部CT檢查1次～3次，確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，丘腦出血1例，底節(jié)區(qū)出血3例，皮質(zhì)下出血1例，高低密度混雜病灶2例，一側(cè)額葉片狀低密度病灶1例；大面積梗死1例，腔隙性梗死6例；頭部CT未見異常者4例，此4例患者行MRI／MRV檢查提示橋腦梗死1例，上矢狀竇血栓形成2例，乙狀竇血栓形成1例。行腰椎穿刺7例，腦脊液壓力均大于200mmH2O以上，其中血性腦脊液3例。20例患者均有不同程度的尿蛋白。

1.4 治療措施 有嚴重HDCP臨床表現(xiàn)的患者及HDCP并發(fā)腦血管病時，經(jīng)確定診斷后，均立即終止妊娠，其中利凡諾引產(chǎn)2例，會陰神經(jīng)阻滯麻醉、側(cè)切、陰道分娩1例，剖宮產(chǎn)17例。1例妊娠36周患者因腦出血量大（約45mL），出現(xiàn)腦疝前期表現(xiàn)，在行剖宮產(chǎn)的同時給予開顱行血腫清除手術(shù)。

2 結(jié) 果

20例患者中缺血性腦血管病9例，其中大面積梗死1例，橋腦梗死1例，腔隙性梗死7例；孕期發(fā)病8例，產(chǎn)后1例。靜脈竇血栓形成6例，孕后期2例，產(chǎn)后4例。出血性腦血管病5例，其中腦出血4例，蛛網(wǎng)膜下隙出血1例，均在孕期發(fā)病。30歲以上孕產(chǎn)婦發(fā)病13例。母親臨床治愈13例，遺留輕偏癱4例，死亡3例。20例圍產(chǎn)兒中，術(shù)后死亡2例，胎死宮內(nèi)1例，重度窒息1例，其余新生兒均正常出院。

3 討 論

腦血管病以其高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高死亡率及高醫(yī)療費用，已成為嚴重影響我國民眾身心健康的主要公共衛(wèi)生問題之一，而妊娠期高血壓疾病并發(fā)腦血管病發(fā)病率雖低，但對母嬰生命健康危害更大，其病情變化迅速，結(jié)果兇險。HDCP有無合并癥的存在與患者及新生兒的致死致殘密切相關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)HDCP，并及時恰當?shù)闹委熓潜ＷC良好妊娠結(jié)局的重要措施。本組患者80%是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診而來，說明農(nóng)村地區(qū)廣大育齡期婦女對孕期保健知識嚴重缺乏，加大對農(nóng)村地區(qū)孕期婦女的健康宣教工作勢在必行，定期檢測血壓和尿蛋白，發(fā)現(xiàn)問題及時收住院治療。在治療過程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，應(yīng)考慮并發(fā)腦血管疾病的可能，及時請神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)生會診，以共同診治，改善母嬰結(jié)局。

HDCP并發(fā)急性腦血管病的主要病理變化為腦小血管的痙攣，加之，妊娠期女性血液的生理特點是處于高凝狀態(tài)，部分凝血因子如Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均有所增加，妊娠晚期凝血酶原時間（PT）及凝血活酶時間均輕度縮短，血漿纖維蛋白原含量較非孕期增加50%［1］，這些改變均為產(chǎn)后胎盤附著面止血提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，但亦造成了血栓形成的血流動力學基礎(chǔ)。HDCP患者常存在凝血與纖溶系統(tǒng)的平衡紊亂，多種促凝血因子均高于正常非妊娠者及正常妊娠者，存在明顯血栓前狀態(tài)，可導(dǎo)致內(nèi)皮細胞損傷嚴重［2］。本組患者缺血性腦血管病占45%，其發(fā)病可能與上述機制有關(guān)。靜脈竇血栓形成是缺血性腦血管病的一種常見特殊類型，本組有6例患者最后確診為靜脈竇血栓形成，其中有4例是在產(chǎn)后起病。文獻報道［3］圍生期腦靜脈竇血栓形成好發(fā)于產(chǎn)褥期，尤以分娩或剖宮產(chǎn)后2周內(nèi)多發(fā)，HDCP患者，血液本已呈高凝狀態(tài)，如果出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡紊亂等，更易誘發(fā)血栓事件，這是因為孕期和產(chǎn)褥早期血液處于高凝狀態(tài)，產(chǎn)后患者血容量急劇減少導(dǎo)致相對脫水和高凝狀態(tài)，再加上產(chǎn)褥感染和自身的凝血障礙，使得產(chǎn)褥期成為腦靜脈竇血栓形成的高發(fā)危險因素，應(yīng)引起基層產(chǎn)科醫(yī)生高度警惕。本組有5例孕產(chǎn)婦發(fā)生出血性腦血管病，HDCP并發(fā)出血性腦血管病的主要機制可能與HDCP使腦小血管強烈痙攣，引起血管缺血缺氧，使內(nèi)皮功能受損，血管通透性增加，而引起腦實質(zhì)發(fā)生點片狀出血，如果此時伴隨有子癇抽搐，可使血壓驟升而易引起血腫形成或擴大，加之HDCP患者多合并維生素C、K缺乏，使毛細血管脆性增加，均可并發(fā)腦出血。由此可見，HDCP可導(dǎo)致顱內(nèi)發(fā)生多種病理狀態(tài)，基層衛(wèi)生保健機構(gòu)應(yīng)重視和加大對HDCP的預(yù)防，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

對于HDCP，如出現(xiàn)難于控制的子癇癥狀和并發(fā)腦血管病，在重視控制子癇抽搐的基礎(chǔ)上，無論是出血性，還是缺血性，一經(jīng)確診，均應(yīng)視孕婦情況選擇不同方式，立即終止妊娠。本組1例妊娠36周患者因腦出血量大（約45mL），出現(xiàn)腦疝前期表現(xiàn)，在行剖宮產(chǎn)的同時給予開顱血腫清除手術(shù)，但患者最終死于并發(fā)癥，其嬰兒發(fā)生了重度窒息。其余兩名死亡孕婦，1例為大面積梗死者，1例為靜脈竇血栓形成，均死于并發(fā)癥。2例術(shù)后死亡的嬰兒，因孕周不足，嬰兒發(fā)育不良，均死于肺部感染。本組30歲以上孕婦較多，提示高齡孕婦如果合并HDCP，易導(dǎo)致不良母嬰結(jié)局，對高齡孕婦更應(yīng)進行孕前健康宣教工作，以減少惡性妊娠結(jié)局。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：36；92-99.

［2］ 王維治.神經(jīng)病學［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：126-163.

［3］ 劉貞，肖國宏，楊潔.妊娠期高血壓疾病并發(fā)腦血管病的研究進展［J］.中國計劃生育學雜志，2011，19（2）：126-128.