許學(xué)明，黃 鵬

腦膜瘤是起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物，大部分起源于網(wǎng)膜細(xì)胞。腫瘤接受頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈系統(tǒng)的雙重供血；手術(shù)中暴露困難、出血較多。術(shù)前栓塞腦膜瘤，可減少術(shù)中出血，增加手術(shù)全切率，減少并發(fā)癥發(fā)生均有十分重要的臨床意義。2008年1月—2010年4月我科收治13例腦膜瘤病人，采用介入栓塞聯(lián)合手術(shù)治療腦膜瘤，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 13例中男5例，女8例；年齡27歲～74歲，平均46歲。進(jìn)行性頭痛5例，視力障礙2例，視野障礙1例；視乳頭水腫4例，偏身感覺障礙1例。腫瘤最大徑5.4cm～8.5cm，平均6.3cm。額頂部3例，頂枕部3例，上矢狀竇旁4例，蝶骨嵴2例，小腦幕1例；伴周圍水腫3例；中線移位5例。CT及磁共振成像（MRI）均呈明顯強(qiáng)化。13例均行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，均示腫瘤占位征象及“抱球樣”改變。單純頸外動(dòng)脈供血4例，頸內(nèi)、外動(dòng)脈均參與供血以頸外動(dòng)脈為主者6例，其中顳淺動(dòng)脈2例，頜內(nèi)動(dòng)脈4例，腦膜中動(dòng)脈6例，枕動(dòng)脈1例，1例單純頸內(nèi)動(dòng)脈供血，2例頸內(nèi)、外動(dòng)脈均參與供血以頸內(nèi)動(dòng)脈為主者的病例均未進(jìn)行術(shù)前栓塞。

1.2 介入栓塞治療 應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，應(yīng)用4F導(dǎo)管行全腦血管造影檢查，確定腫瘤的供血?jiǎng)用}及要栓塞的血管，交換6F導(dǎo)引導(dǎo)管于頸外動(dòng)脈內(nèi)后，全身肝素化，將Magic3F微導(dǎo)管通過導(dǎo)管同軸技術(shù)超選擇進(jìn)入供血?jiǎng)用}，先行血管造影了解顱內(nèi)外循環(huán)的“危險(xiǎn)吻合”，如無異常，采用明膠海綿或聚乙烯醇（PVA）和造影劑混合成混懸液中，用1mL注射器緩慢注入進(jìn)行栓塞，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入顆?；鞈乙?，邊栓塞邊造影觀察，當(dāng)腫瘤染色消失或供血?jiǎng)用}血流明顯減慢或停滯后立即停止注射，腫瘤染色完全或大部分消失，結(jié)束栓塞。

1.3 栓塞后處理 常規(guī)給予脫水、激素、抗炎、止痛等治療，1例患者出現(xiàn)輕度的顏面部疼痛，1例患者出現(xiàn)輕度面癱，經(jīng)對(duì)癥處理及治療后恢復(fù)正常。

1.4 手術(shù)切除 栓塞治療后3d～7d，于全麻下行開顱腫瘤切除術(shù)。顱骨被開起時(shí)見骨瓣與腦膜粘連，腦膜表面血管有細(xì)小血栓形成，切除腦膜瘤時(shí)見腫瘤血供減少，腫瘤有不同程度的壞死，個(gè)別單純頸外供血者切除腫瘤時(shí)幾乎不出血，術(shù)中平均出血850mL。

2 結(jié) 果

4例完全栓塞，6例部分栓塞。1例單純頸內(nèi)動(dòng)脈供血，2例頸內(nèi)、外動(dòng)脈均參與供血以頸內(nèi)動(dòng)脈為主者的病例均未進(jìn)行術(shù)前栓塞，頸外動(dòng)脈供血為主者腫瘤顯影減少60%～100%。腫瘤供血?jiǎng)用}（如顳淺動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈、枕動(dòng)脈）保留，未出現(xiàn)明顯逆流和顱內(nèi)血管誤栓。栓塞術(shù)后3例出現(xiàn)頭痛加重，伴惡心、嘔吐，經(jīng)脫水治療后緩解。手術(shù)后臨床癥狀消退，無昏迷、偏癱等并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院。隨訪3個(gè)月至2年，MRI復(fù)查示無復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 腦膜瘤術(shù)前造影及栓塞的意義 腦膜瘤臨床特點(diǎn)：①腫瘤巨大，直徑＞7.0cm，顱內(nèi)壓增高，影像學(xué)檢查示腦組織受壓移位，中線結(jié)構(gòu)偏移，腫瘤周邊不同程度腦水腫。②血供豐富，多由頸內(nèi)、外動(dòng)脈聯(lián)合供血，DSA示“抱球樣”改變。部分存在危險(xiǎn)吻合。③視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇、下丘腦、運(yùn)動(dòng)及語言中樞、腦干等重要結(jié)構(gòu)受壓，出現(xiàn)功能障礙腦膜瘤具有雙重供血特點(diǎn)，頸外動(dòng)脈主要供應(yīng)腫瘤的中心部分，頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈系統(tǒng)主要供應(yīng)腫瘤周邊包膜部分。腦膜瘤的供血形式可分成四種類型［1］：① 單純頸外動(dòng)脈型；② 頸內(nèi)、外動(dòng)脈聯(lián)合，以頸外動(dòng)脈為主型；③頸內(nèi)、外動(dòng)脈聯(lián)合，以頸內(nèi)動(dòng)脈為主型；④單純頸內(nèi)動(dòng)脈型。術(shù)前常規(guī)造影可以了解腫瘤的血供情況；頸內(nèi)動(dòng)脈受累情況，包括移位程度、狹窄情況等，避免術(shù)中損傷；對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈供血者了解其數(shù)量、位置、危險(xiǎn)吻合情況，為手術(shù)切除做好準(zhǔn)備。術(shù)前完全或部分栓塞瘤床血管，可有效減少手術(shù)出血，降低手術(shù)危險(xiǎn)性；巨大腦膜瘤常侵犯靜脈竇，造成手術(shù)時(shí)難以控制的出血，術(shù)前造影可了解靜脈竇的引流情況，判斷靜脈竇的受累程度。因此，DSA是決定手術(shù)方式、腫瘤切除程度的有效手段［2］。我科同期共行腦膜瘤術(shù)前造影13例，單純頸內(nèi)動(dòng)脈供血1例，頸內(nèi)、外動(dòng)脈均參與供血以頸內(nèi)動(dòng)脈為主者2例，未行血管內(nèi)栓塞治療。本組病例在術(shù)前栓塞后，血管造影上有4例腫瘤染色完全消失，6例大部分或部分消失，術(shù)中也證實(shí)腫瘤有不同程度的缺血壞死和軟化?？梢?，對(duì)于血運(yùn)豐富的腦膜瘤術(shù)前栓塞有利于術(shù)中分離及分塊切除腫瘤，出血明顯減少，且易于全切除腫瘤。

3.2 栓塞材料的選擇 臨床上使用過的栓塞劑包括明膠海綿、凍干硬膜、NBCA膠、真絲線段、彈簧圈以及PVA顆粒等［3］。對(duì)以頸外動(dòng)脈分支供血為主者進(jìn)行栓塞治療時(shí)，可采用PVA顆粒、明膠海綿或絲線等作為栓塞材料。注意不要使用直徑太?。ǎ?00μm）的栓塞劑，避免小顆粒通過顱內(nèi)、外腫瘤有不同程度的壞死危險(xiǎn)吻合誤栓顱內(nèi)正常血管［4］。本組2009年以前所行栓塞治療者，全部使用明膠海綿，因?yàn)槠洳皇怯谰盟ㄈ麆瑫?huì)產(chǎn)生血管再通；對(duì)2009年以后所行栓塞治療者，均采用PVA顆粒進(jìn)行栓塞，根據(jù)供血?jiǎng)用}的粗細(xì)，腫瘤染色的大小以及有無存在顱內(nèi)外危險(xiǎn)吻合，選擇PVA顆粒不同直徑的大小，對(duì)腫瘤進(jìn)行栓塞。本組未出現(xiàn)明顯逆流、誤栓和其他并發(fā)癥。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防 常見的并發(fā)癥包括誤栓、腦水腫、顱內(nèi)壓增高及瘤內(nèi)出血等情況。誤栓是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要是栓塞了顱神經(jīng)的滋養(yǎng)血管、顱內(nèi)外的危險(xiǎn)吻合或是由于栓塞劑反流到正常血管等。某些頸內(nèi)外動(dòng)脈的分支是顱神經(jīng)的滋養(yǎng)血管，當(dāng)選擇的PVA顆粒較小時(shí)（＜100μm），即可能誤栓。另外，腦腫瘤的缺血、水腫也可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓的進(jìn)一步增高，術(shù)后可以使用適量激素及脫水劑，減輕患者的癥狀［5］。本組1例患者為巨大的大腦凸面腦膜瘤（為7.7cm×6.3cm×6.2cm），血供主要為頸外動(dòng)脈的多支供血，栓塞的材料為250μm～500μm的PVA顆粒。栓塞術(shù)后18h，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高而行急癥手術(shù)腫瘤切除。出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高的原因主要是因?yàn)榱鲶w巨大、血供豐富、栓塞比較完全，造成了腫瘤的急性缺血壞死和腫脹，引起急性顱內(nèi)壓增高。對(duì)于這種血供豐富的巨大腦膜瘤的栓塞有學(xué)者認(rèn)為，在栓塞的術(shù)前術(shù)后可以給予激素和脫水藥物降低顱壓，并根據(jù)病情盡早手術(shù)，仍然能夠達(dá)到栓塞的目的［6］。

［1］ Goel A，Muzumdar D，Desai K.Tuberculum sellae meningioma：A report on management on the basis of a surgical experience with 70 patients［J］.Neurosurgery，2002，51（6）：1358－1364.

［2］ Bassiouni H，Hunold A，Asgari S，et al.Tentorial meningiomas：Clinical results in 81patients treated mierosurgically［J］.Neurosurgery，2004，55（1）：108－118.

［3］ Bendszus M，Rao G，Burger R，et al.Is there a benefit of properative meningioma embolization［J］.Neurosurgery，2000，47（6）：1306－1312.

［4］ Chun JY，McDermott MW，Lamborn KR，et al.Delayed surgical resection reduces intraoperative blood loss for embolized meningiomas［J］.Neurosurgery，2002，50（6）：1231－1237.

［5］ 汪求精，李鐵林，段傳志，等.三種不同血管內(nèi)栓塞劑的實(shí)驗(yàn)研究［J］.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，21（3）：168－170.

［6］ 汪求精，李鐵林，段傳志，等.腦膜瘤血管造影及術(shù)前栓塞治療［J］.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25（8）：1028－1030.