方 剛

臨床資料

我科2008年12月至2011年8月收治住院的肺結核合并肺癌患者26例。男性14例，女12例，年齡32～81歲，平均年齡56歲，60歲以上患者12例。其中男性患者均有吸煙史。本組病例中咳嗽24例，胸背痛9例，胸悶3例，發(fā)熱1例，痰血8例，消瘦3例，乏力5例，盜汗2例。入院后患者行胸部CT、纖支鏡及肺癌CEA、NSE、SCC、CYFRA21-1四項血液等檢測，肺結核診斷根據(jù)中華醫(yī)學會結核病學分會2001年制定的肺結核診斷標準。

結 果

胸部CT檢查，見中央型肺癌7例，周圍型肺癌19例，均位于結核同側，其中合并肺不張6例，大量胸腔積液5例。肺癌四項顯示:血CEA增高12例，NSE增高3例，SCC增高3例，CYFRA21-1增高7例，肺癌四項正常7例。纖支鏡檢見肉芽新生物6例;見壞死物3例;開口狹小或充血水腫，支氣管灌洗液脫落細胞學檢查確診肺癌4例。

肺癌經(jīng)細胞學或組織學證實。肺結核合并肺癌菌陽2例，菌陰24例。肺癌均有病理診斷，其中痰脫落細胞學檢查3例，纖支鏡活檢13例，淋巴結活檢1例，胸水細胞學檢查4例，術后病理1例，CT引導下經(jīng)皮肺穿刺4例。

討 論

近年來肺結核的發(fā)病率有所上升，而老年結核病相對較多，老年人又是肺癌的好發(fā)年齡，從而使兩病共存的機會增多。臨床資料表明結核病患者肺癌的危險性是一般人群的1．2～2．5倍［1］。肺結核合并肺癌臨床并存率不足1%，而肺癌合并結核并存率占臨床病例約10%［2］。肺結核有明確的發(fā)病原因，而肺癌的發(fā)病原因至今仍未清楚，但與已下幾種因素密切相關，如吸煙、年齡，空氣污染、職業(yè)致癌因子、電離輻射、飲食與營養(yǎng)、遺傳因素、慢性阻塞性肺病、病毒感染等。肺結核與肺癌的關系并不明確，目前有三種學說:①肺結核和肺癌相關學說，國內(nèi)外部分學者從病理學角度證明結核導致瘢痕可以發(fā)生癌變。結核瘢痕損害了肺及支氣管的形態(tài)和功能，阻礙淋巴系統(tǒng)引流及血液的流通，導致癌物質(zhì)滯留，結核病灶的慢性刺激促使病灶和臨近部位的上皮組織化生，進而發(fā)生癌變，此外肺癌是一種消耗性疾病，產(chǎn)生免疫抑制因子使機體免疫力進一步下降，易受結核感染;②肺結核和肺癌共存學說，有學者認為肺結核與肺癌獨立存在，兩者并存純屬偶然;③肺結核與肺癌對抗學說，認為結核病灶破壞或阻塞血管交通與淋巴引流限制癌的發(fā)生與擴散。筆者認為肺結核與肺癌并存以上三種學說均有一定根據(jù)。

結合本組資料分析及復習有關文獻，出現(xiàn)以下情況需要警惕兩病共存的可能［3］:① 中年嗜煙男性肺結核患者，臨床上原無結核中毒癥狀，近期出現(xiàn)反復刺激性咳嗽、痰血、低熱、持續(xù)性胸背痛、血性胸水及消瘦，或經(jīng)強化抗癆以及抗炎治療癥狀未減輕，癥狀反而加重;②肺結核治療過程中，胸片顯示病灶增大或出現(xiàn)新陰影，痰集菌無論陰性或是陽性;③靜止的肺結核病灶，新近胸片出現(xiàn)新病灶，肺門增大，肺不張，而查痰集菌陰性，PPD、結核抗體陰性;④ 影像學不符合典型結核病灶形態(tài)，病灶為塊影病灶或病灶周邊有毛刺、分葉，以及出現(xiàn)偏心空洞，無論痰集菌陰性或陽性;⑤非肺結核好發(fā)部位，在強化抗癆治療后病灶仍有增大;⑥反復阻塞性炎癥，痰集菌無論是陽性或是陰性;⑦肺結核患者，肺癌四項中有指標增高;⑧ 肺癌在治療過程中出現(xiàn)低熱、盜汗、乏力或胸片出現(xiàn)斑片陰影時，需要警惕肺結核并存。

目前肺結核和肺癌并存有增多趨勢，臨床醫(yī)師需要重視患者經(jīng)治療后癥狀的變化，動態(tài)觀察患者影像學變化，不難看出肺癌的影像學特點。臨床醫(yī)師不能滿足于痰集菌陽性而忽視肺癌存在，尤其老年患者宜作常規(guī)查血腫瘤標記物，痰找脫落細胞學檢查，以明確診斷，早期治療。

1 鄭 葦，高玉堂，汪仲賢，等．肺癌與肺結核關系的病例對照研究［J］．中華結核和呼吸雜志，1988，11(3):135-138．

2 陳水仙，聶 琦，陶立軒．肺結核合并肺癌54例分析［J］．中外醫(yī)療，2009，28(18):84．

3 殷玲麗，劉 穎，等．肺結核合并肺癌20例分析［J］．臨床肺科雜志，2009，14(12):1687．