喬昱 趙迎 楊杰孚

1 病例資料

患者男性，45歲。因呼吸困難、發(fā)熱2個月余于2011年3月14日入院?；颊?個月前勞累后開始出現(xiàn)呼吸困難，并逐漸加重，伴有全身乏力，頭暈，黑矇，兩次行走中出現(xiàn)暈厥，休息后癥狀可緩解。體溫間斷升高，波動于37.0℃ ～38.5℃，無寒戰(zhàn)、盜汗、胸痛、咳嗽、咳痰，無皮疹、紅斑、肌肉酸痛、肢端疼痛表現(xiàn)。間斷口服頭孢類抗生素(具體不詳)，體溫控制欠佳。心電圖提示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，為行起搏器治療轉(zhuǎn)入我院?；颊甙l(fā)病后運動量下降，飲食精神睡眠尚可，尿量少，尿色深，食欲差，大便正常，1年來體質(zhì)量下降約10 kg。既往:2年前發(fā)現(xiàn)脾大，同時發(fā)現(xiàn)丙肝抗體(+)，曾因發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為風(fēng)濕熱;否認其他疾病史，否認靜脈藥癮史。長期牧區(qū)生活，吸煙10余年，1包/d，已戒2年，飲酒20余年，500～900 g/d，已戒2年。已婚育，家族史無異常。查體:體溫36.5℃，脈搏64次/min，呼吸18次/min，血壓90/40 mm Hg，慢性病容，全身皮膚黏膜輕度黃染，雙眼結(jié)膜蒼白，鞏膜輕度黃染，頸動脈搏動增強。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界左大，心率64次/min，心律齊，主動脈瓣區(qū)可聞及3/6級雙期雜音，向頸部傳導(dǎo)。左上腹壓痛明顯，肝臟肋下、劍突下均未觸及，脾臟Ⅲ度腫大，余未見異常。入院后血常規(guī)白細胞1.56×109/L，Hb 93 g/L，血小板27×109/L，中性粒細胞比例58.4%，平均紅細胞容積82.7 fl，平均紅細胞血紅蛋白濃度342 g/L，并多次檢查均提示三系減少。尿潛血陽性。4次靜脈血培養(yǎng)均為陰性。類風(fēng)濕因子(+)。經(jīng)胸超聲心動圖:雙心房左心室擴大，二尖瓣前葉收縮期輕度脫入左心房，主動脈瓣為二葉瓣，瓣葉明顯增厚，回聲增強，以無冠瓣為重，開放受限，無冠瓣瓣葉左心室面可見4 mm×6 mm和5 mm×10 mm中強回聲團，主動脈瓣膜鈣化重度狹窄伴有關(guān)閉不全，二尖瓣中度關(guān)閉不全。左心室射血分數(shù)76%。心電圖:Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，右束支傳導(dǎo)阻滯。B超:肝硬化、脾大，門脈高壓，膽囊壁增厚，膽囊結(jié)石，盆腹腔積液。腹部CT:脾大伴有脾梗死，膽囊炎、膽囊結(jié)石、腹腔積液、右下肺纖維灶。入院后診斷為亞急性感染性心內(nèi)膜炎，主動脈瓣先天畸形，一度房室傳導(dǎo)阻滯兼發(fā)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯，心功能Ⅲ級，肝硬化，丙型肝炎肝硬化?酒精性肝硬化?脾大、脾功能亢進。給予阿莫西林克拉維甲酸鉀2.4 g每12 h 1次靜脈滴注治療，體溫波動于36.5～38.4℃之間，于入院1周后出現(xiàn)活動后急性呼吸困難，端坐呼吸，咳白色泡沫痰，伴有煩躁、大汗，呼吸25～28次/min，血壓90/50 mm Hg，雙肺可聞及散在濕啰音，心電圖提示左束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心率60次/min，考慮急性左心衰竭，給予吸氧、利尿、擴張支氣管藥物，癥狀好轉(zhuǎn)，體溫升高到38.8℃，血培養(yǎng)(－)，結(jié)核抗體(－)，換用頭孢曲松鈉2.0 g靜脈滴注，1次/d治療，患者體溫控制在36.8℃ ～37.4℃之間，血常規(guī)白細胞波動于(1.27～2.51)×109/L，Hb(66～105)g/L，血小板(26～42)×109/L之間。為行外科主動脈瓣置換術(shù)，于2011年4月2日行選擇性脾動脈栓塞術(shù)，栓塞后造影提示脾臟體積被栓塞60%，栓塞后予對癥抗炎、止痛、控制體溫治療。術(shù)后1周復(fù)查血常規(guī)白細胞6.57×109/L，Hb 91g/L，血小板82×109/L。ATL 9 U/L，AST 18 U/L，TBIL 35.2 μmol/L，CRE 81 μmol/L。2周后行主動脈瓣機械瓣膜置換術(shù)。病理提示:主動脈瓣贅生物符合感染性心內(nèi)膜炎表現(xiàn)，贅生物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性球菌，吉姆薩染色(+)。術(shù)后給予患者哌拉西林舒巴坦鈉4.5 g及鹽酸左氧氟沙星0.2 g每天2次靜脈滴注治療，同時給予強心、利尿、抗凝治療，患者未再發(fā)熱、呼吸困難。術(shù)后10 d復(fù)查血常規(guī)白細胞6.82×109/L，Hb 85 g/L，血小板 120 × 109/L，ATL 10 U/L，AST 19 U/L，TBIL 31 μmol/L，CRE 90 μmol/L，患者出院。術(shù)后院外繼續(xù)華法林抗凝及抗心衰藥物治療。術(shù)后1個月隨訪患者未訴發(fā)熱、呼吸困難，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查心電圖顯示正常，經(jīng)胸超聲心動圖:左心室壁增厚，右心房輕度增厚，人工機械瓣功能正常，未見瓣周膿腫，主動脈瓣流速增快，輕度關(guān)閉不全，二尖瓣、三尖瓣少量反流，左心室射血分數(shù)65%。

2 討論

患者為中年男性，出現(xiàn)不明原因呼吸困難、發(fā)熱2個月，體溫波動于37.0℃ ～38.5℃，經(jīng)胸超聲心動圖提示主動脈瓣二葉瓣，主動脈瓣贅生物，CT提示存在脾梗死，免疫學(xué)RF(+)，符合亞急性感染性心內(nèi)膜炎(DUKE)的臨床診斷標準。手術(shù)后病理證實符合感染性心內(nèi)膜炎，格蘭氏陰性球菌感染。病因考慮為先天性主動脈二葉瓣基礎(chǔ)上并發(fā)感染。

臨床流行病學(xué)研究顯示，感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率有所下降，但并非罕見。本例患者入院時全身多系統(tǒng)受累，存在發(fā)熱、貧血、心力衰竭、心律失常、尿潛血(+)等，尤其合并巨大脾臟并引起嚴重脾功能亢進，血常規(guī)三系重度減少，臨床少見?；颊卟淮嬖谌砥渌课凰ㄈ憩F(xiàn)，且感染性心內(nèi)膜炎引起的脾大多為輕中度增大，該患者巨脾難以單獨用感染性心內(nèi)膜炎來解釋，結(jié)合既往丙肝及常年大量飲酒史，入院后腹部CT提示肝硬化、脾梗死，巨脾原因可能為感染性心內(nèi)膜炎與肝硬化失代償共同作用所致?；颊咧鲃用}瓣重度狹窄伴有關(guān)閉不全，住院期間出現(xiàn)急性左心衰竭與其在心臟瓣膜病基礎(chǔ)上，感染未得到有效控制和未嚴格臥床、體力活動增加有關(guān)。

感染性心內(nèi)膜炎診斷明確后，原則上應(yīng)當(dāng)立即給予抗生素控制感染，時間約為6周，并在感染控制的情況下進行手術(shù)治療，進一步清除殘留感染病灶。該患者巨脾伴有嚴重脾功能亢進，心臟外科手術(shù)風(fēng)險大。經(jīng)多學(xué)科討論決定在感染控制有效的情況下，首先進行了部分脾動脈栓塞治療，待血小板、白細胞回升到正常范圍再行主動脈瓣置換術(shù)。部分脾動脈栓塞術(shù)是通過栓塞部分脾動脈，使其供應(yīng)的脾實質(zhì)發(fā)生缺血凝固壞死，從而使脾體積縮小，潴留和吞噬作用降低，破壞血細胞的抗體減少，最終達到外周血象好轉(zhuǎn)。由于本例患者基礎(chǔ)心臟狀況差，脾臟切除術(shù)治療困難，因此選擇行部分脾動脈栓塞治療。結(jié)果證明栓塞治療的成功為治療原發(fā)病起到了很有益的作用，為心臟外科手術(shù)治療的成功奠定了重要的基礎(chǔ)。本例患者主動脈機械換瓣術(shù)后恢復(fù)良好，心律失常消失。文獻報道，感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯的類型主要包括房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，國外報道房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率約為1.5% ～4.0%［1］。感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生傳導(dǎo)阻滯可能與感染部位相關(guān)，常常因為心肌膿腫、瓣周膿腫直接侵犯傳導(dǎo)系統(tǒng)或者壓迫冠狀動脈導(dǎo)致傳導(dǎo)系統(tǒng)缺血產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯。經(jīng)過積極內(nèi)科控制感染治療及外科手術(shù)清除感染瓣膜壓迫，患者恢復(fù)竇性心律。

對于不明原因發(fā)熱合并心律失常的患者應(yīng)警惕感染性心內(nèi)膜炎的可能，特別是伴有心臟雜音或雜音短期改變者，患者近半數(shù)的基礎(chǔ)心臟病病史不明確，應(yīng)盡早行血培養(yǎng)與心臟超聲檢查協(xié)助診斷。對于發(fā)熱伴貧血、脾大、體循環(huán)栓塞的患者更應(yīng)警惕，防止漏診。感染性心內(nèi)膜炎伴有巨大脾臟、脾功能亢進者在外科手術(shù)治療前先進行部分脾動脈栓塞可以改善手術(shù)條件，取得更好的治療效果。

［1］Garg N，Kandpal B，Garg N，et al.Characteristics of infective endocarditis in a developing country-clinical profile and outcome in 192 Indian patients，1992-2001.Int J Cardiol，2005，98:253-260.