張文龍，許 人，白元松，孫延霞

（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 血液腫瘤科，吉林 長春130033）

惡性淋巴瘤系淋巴結及淋巴結外淋巴組織惡性腫瘤，原發(fā)部位以淋巴結多見，晚期易侵犯骨髓［1］。確診一般需要淋巴結活檢病理檢查，對只有骨髓浸潤者需檢測骨髓。臨床常用檢測骨髓侵犯方法為骨髓穿刺涂片（BMA）及骨髓活檢術（BMB），前者由于穿刺部位局限、僅限于細胞學觀察，檢出率低；后者操作繁復、創(chuàng)傷較大，檢出率仍較低。近年國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)流式細胞術（FCM）因敏感、快速、特異性好及可評價分期和預后等優(yōu)勢而廣泛應用于淋巴造血系統(tǒng)疾病診斷及研究中［2－5］。但部分學者［6］認為FCM較BMA并不能提高骨髓侵犯檢出率，甚至部分FCM陰性者，BMA陽性?，F(xiàn)將本科確診，僅骨髓侵犯達白血病期，無肝、脾、淋巴結、肺及皮膚等病變，BMA和BMB陽性，骨髓流式細胞CD45／SCC設門分析未見幼稚細胞分化抗原表達的1例非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期，骨髓浸潤病例報告如下。

1 臨床資料

患者男性，50歲，因頭暈、乏力、面色蒼白1年，加重1個月入院。1個月前因頭暈、乏力面色蒼白入當?shù)蒯t(yī)院，化驗血常規(guī)：白細胞3.50×109／L，血紅蛋白98.0g／L，血小板33×109／L。骨髓象檢查見較多幼稚組織細胞，占40%，其胞體大小及形態(tài)似淋巴細胞，胞漿淺藍，含細小顆粒，核偏于一側(cè)，染色質(zhì)細密，偶見核仁。紅系、粒系受抑，巨核細胞及血小板少見。診為“惡性組織細胞病”，予依托泊苷＋阿糖胞苷方案化療1周期，癥狀無好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱及骨痛。復查骨髓象幼稚組織細胞占60%，紅系及粒系增生減低，無巨核細胞，血小板散在少見。遂為進一步明確診治來本院。既往：銀屑病史1年、雙側(cè)股骨頭壞死1年，自服中藥治療（具體成分不詳）。查體：全身淺表淋巴結未觸及腫大，輕度貧血貌，皮膚粘膜蒼白，雙上肢散在瘀斑，雙肺未聞及干濕啰音，胸骨壓痛（＋），肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。血常規(guī)：白細胞2.52×109／L，血紅蛋白93.0g／L，血小板26×109／L。骨髓象：骨髓增生欠活躍，G＝31%，E＝0.5%，粒紅兩系明顯受抑，淋巴細胞明顯增多，以幼稚淋巴細胞為主，原始＋幼稚淋巴細胞占53.5%，胞體大小不一，形態(tài)不規(guī)整，核染色質(zhì)較粗，部分細胞可見核仁，部分細胞見空泡，未見巨核細胞，血小板分布明顯減少。骨髓病理示正常骨髓成分消失，大部分被淋巴瘤細胞替代，瘤細胞核形不規(guī)整，胞質(zhì)輕至中度嗜堿性。骨髓FCM：CD45／SCC設門淋巴細胞23.7%，單核細胞2.8%，粒細胞58.4%，原始細胞2.5%，有核紅細胞及細胞碎片12.6%，未見明顯異常免疫表型。染色體核型：69－72條染色體占50%，存在多條染色體參與的復雜異位。胸部CT未見雙肺及雙側(cè)胸膜下異常結節(jié)影，未見縱隔異常腫大淋巴結。淺表淋巴結及腹腔淋巴結超聲未見形態(tài)及血流信號異常腫大淋巴結。診斷為非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期，骨髓浸潤，應用VMCLP方案化療1周期達部分緩解而出院。

2 討論

淋巴瘤是起源于淋巴結和淋巴組織的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。臨床主要表現(xiàn)為淋巴結無痛性進行性腫大，晚期常累及肝、脾、骨髓等結外器官。部分淋巴瘤早期即可出現(xiàn)骨髓浸潤，但僅以骨髓侵犯為唯一表現(xiàn)者極為罕見，單憑骨髓形態(tài)學檢查易誤診。部分學者認為，可以通過FCM檢測骨髓淋巴瘤細胞表面分化抗原，探討其免疫表型特點，進而判定是否骨髓侵犯［7，8］。但也有報道部分病例BMA或BMB陽性而 FCM 陰性［2、6、9］。對這樣患者將如何診斷？

Thanyaphong［6］等分析268例淋巴瘤患者骨髓標本發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)CM檢測淋巴瘤骨髓浸潤敏感性63.6%，特異性為89.6%。而BMB敏感性及特異性分別為80.3% 和94.5%，F(xiàn)CM 技術并不占優(yōu)勢。FCM在非霍奇金淋巴瘤骨髓累及檢測中的地位也遭質(zhì)疑。國內(nèi)關于淋巴瘤骨髓侵犯應用FCM結果陰性的報道較少。邱立華等［2、9］研究惡性淋巴瘤骨髓侵犯免疫表型特征時發(fā)現(xiàn)1例侵襲性NK／T細胞淋巴瘤骨髓象發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細胞侵犯，經(jīng)CD45／SCC設門未能圈出幼稚淋巴瘤細胞群，進一步行免疫熒光標記發(fā)現(xiàn)CD5、CD7、CD8異常表達。出現(xiàn)這種情況考慮為淋巴瘤骨髓侵犯與白血病不完全一致。淋巴瘤細胞分化程度不等導致細胞體積大小不一，胞內(nèi)顆粒性狀不同有關。白血病細胞分化程度低，常停滯在原始及早期幼稚階段，而淋巴瘤細胞分化接近成熟，因此，少數(shù)淋巴瘤患者骨髓侵犯后骨髓涂片及病理見到典型淋巴瘤細胞而流式細胞檢測結果陰性。Wojciech G等［10］研究發(fā)現(xiàn)，T細胞表面抗原缺失或表達減弱對于T細胞淋巴瘤診斷更具有價值但也成為流式檢測常疏忽的問題。葉翔等［11］回顧性分析了3例以骨髓侵犯為唯一結外表現(xiàn)的T細胞淋巴瘤骨髓病理及FCM檢測結果，指出T淋巴瘤細胞往往缺乏T細胞表面的分化抗原使免疫診斷較為困難，結合BMB與FCM技術可進一步提高診斷淋巴瘤骨髓浸潤的敏感性和特異性。

結合國內(nèi)外文獻報道，F(xiàn)CM陰性可能與如下因素有關：①淋巴瘤細胞分化程度不一，不同于白血病細胞，后者常分化于原始及早幼階段，易圈出幼稚細胞群［2，9］，加做熒光免疫標記可能提高檢出率。②設門策略的不同。部分學者［12］認為CD45／SCC設門檢測慢淋微小殘留病優(yōu)于BMA，但骨髓浸潤敏感性差。Taiji Yokote等［13］認為，以CD3設門，可提高成人T淋巴瘤／白血病檢出率。因此，只有結合臨床特點、骨髓形態(tài)及病理結果，確定最優(yōu)化的門控策略，才能提高檢測準確性及檢出的特異性。③部分T細胞淋巴瘤表面分化抗原缺失或表達減弱。本例患者骨髓幼稚細胞占53.5%，粒系占31%，與流式細胞分析結果明顯不符，考慮與上述因素都有關，一部分淋巴瘤細胞分化接近成熟淋巴細胞而混入綠色淋巴細胞群；另一部分淋巴細胞核漿顆粒密度異常，而設門策略失誤導致部分原始及幼稚淋巴細胞混入了藍色粒細胞群；同時，部分淋巴細胞分化抗原缺失也為流式診斷造成了困難。

盡管FCM被認為較形態(tài)學檢查更敏感，能檢測到骨髓中＜5%的異常細胞，但仍有部分骨髓浸潤病例FCM陰性，該法對于以骨髓浸潤為唯一表現(xiàn)的淋巴瘤在診斷上仍較為困難。綜上所述，BMA和BMB是主要診斷手段，特別是以骨髓侵犯為唯一表現(xiàn)，F(xiàn)CM陰性者。另外，BMB結合免疫組化可提高診斷準確率，本例患者BMB應用的是塑料包埋，不能進行免疫組化檢查。國內(nèi)關于淋巴瘤骨髓侵犯FCM結果陰性的報道較少，今后需積累病例，總結FCM陰性而BMA和BMB陽性病例特點，可能會完善FCM技術本身，優(yōu)化門控策略，進一步提高診斷淋巴瘤骨髓浸潤的敏感性及特異性。

［1］Lambertenghi－Deliliers G，Annaloro C，Soligo D，et al，Incidenceand histological features of bone marrow involvement in malignantlymphomas［J］.Ann Hematol，1992，65（2）：61.

［2］Qiu Lihua Jiang Zhixin Wei Xiyin et al，Clinical Value of Flow Cytometry（CD45／SSC gate）in Detection of Bone Marrow Involvement in Malignant Lymphoma［J］.Chinese Journal of Clinical Oncology，2005，32（20）：1165.

［3］WAN Suigui，SUN Xuejing，HUI Wuhan et al，Multiparameter Flow Cytometric Evaluation of Bone Marrow Involvement in B Cell Non－Hodgkin′s Lymphoma，Journal of Experimental Hematology，2010，18（2）：473.

［4］Xu Y，Mukema RW，Kroft SH.Comparison of multiparameterflow cytometry with cluster analysis and immunohistochemistryfor the detection of CD10in diffuse large B－cell lymphoma［J］.Mod Pathol，2002，15（4）：413.

［5］Gomyo H，ShimoyamaM，M inagaw a K，et al.Morphologic，flowcytometric and cytogenetic evaluation of bone marrow involvementin B－cell lymphoma［J］.Haematologica，2003，88（12）：1358.

［6］Thanyaphong Na Nakorn，Chantana Polprasert，et al.Roles of Flow Cytometry in Bone Marrow Staging of B－Cell Non－Hodgkin Lymphoma［J］.Blood（ASH Annual Meeting Abstracts），2007，110：Abstract 4408.

［7］Xu Y，Mukema RW，Kroft SH.Comparison of multiparameterflow cytometry with cluster analysis and immunohistochemistryfor the detection of CD10in diffuse largeB－cell lymphoma［J］.Mod Pathol，2002，15（4）：413.

［8］Manabe N，Yamaoka G，Ohaishi H，et al.Sub－classification ofthe CD5expression with flow cytometric analysis［J］.Rinsho Byori，2002，50（9）：906.

［9］QIU Lihua，JIANG Zhixin，WEI Xiyin，et al.Immunophenotype character of malignant lymphoma with bone marrow involvement［J］.China Oncology，2005，115，5.

［10］Wojciech G，James W，Liu Z，et al.An approech to diagnosis of T－cell lymphoproliferative disorders by flow cytometry［J］.Cytometry，2002，50：177.

［11］葉 翎.以骨髓侵犯為唯一淋巴結外表現(xiàn)的T細胞淋巴瘤3例并文獻復習［J］.濱州醫(yī)學院學報，2009，32（5）：392.

［12］Sah SP，M atutes E，W otherspoon AC，et al.A comparison of flowcytometry，bone marrow biology，and bone marrow aspirates in thedetection of lymphoid infiltration in B cell disorders［J］.J C lin Pathol，2003；56（2）：129.

［13］Taiji Yokote，MD，Toshikazu Akioka，MD，Satoko Oka，MD，et al.Flow Cytometric Immunophenotyping of Adult T－Cell Leukemia／Lymphoma Using CD3Gating［J］.Am J Clin Pathol 2005，124：199.