呂振琪，劉 瑩，張向楠

（解放軍208醫(yī)院 急診科，吉林 長春 130062）

原發(fā)性膽囊癌是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，占消化道惡性腫瘤第5位，死亡率占第9位［1］。我國發(fā)病情況與此基本相符［2］。發(fā)現(xiàn)多屬晚期，治療效果差。早期診斷比較困難，容易誤診為膽囊炎或膽石癥?，F(xiàn)統(tǒng)計經(jīng)手術(shù)、病理證實為原發(fā)性膽囊癌49例，術(shù)前誤診26例，誤診率達(dá)53.1%。為提高診斷率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象 49例均經(jīng)外科手術(shù)病理證實為原發(fā)性膽囊癌，男16例，女33例。年齡27歲～81歲，平均55.9歲。合并慢性膽囊炎、膽石癥29例；發(fā)熱3例、黃疸l3例、右上腹脹痛35例；右上腹壓痛20例、右上腹包塊3例、腹水9例；無癥狀者2例。

1.2 方法 49例均做超聲檢查發(fā)現(xiàn)如下改變：（1）膽囊壁增厚11例，呈局部或彌漫性增厚，厚度不均勻，一般在0.5 cm－1.5 cm，最厚者達(dá)2.0 cm，表面不規(guī)則，以膽囊頸部和體部增厚為明顯，部分出現(xiàn)膽囊腔狹窄；其中伴結(jié)石7例。（2）結(jié)節(jié)狀或乳頭狀改變8例，有結(jié)節(jié)狀或乳頭狀病變自囊壁突向囊腔，基底較寬，表面不平整，多見于膽囊頸部；也有菜花狀改變，其內(nèi)部回聲不均勻或呈低回聲；其中伴結(jié)石5例。（3）混合型改變8例，囊壁增厚與結(jié)節(jié)狀、乳頭或菜花狀改變同時出現(xiàn)；其中伴結(jié)石2例。（4）膽囊外形增大、輪廓不清者7例，膽囊內(nèi)無回聲區(qū)消失，充滿實質(zhì)性回聲，回聲不均勻，以等、低回聲為主，邊緣可見結(jié)石的強(qiáng)回聲及聲影，腫塊往往向鄰近的肝內(nèi)浸潤。顯示有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、左右肝管或膽總管擴(kuò)張等高位膽道梗阻征象者19例；伴有肝侵犯或轉(zhuǎn)移23例、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例。15例為膽囊炎、膽石癥表現(xiàn)。CT檢查12例，表現(xiàn)為膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚7例；表現(xiàn)為乳頭狀、結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊3例；表現(xiàn)為腫塊者2例。病灶侵犯膽道或膽管周圍轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫膽管引起上段膽道擴(kuò)張者6例，肝門區(qū)及胰頭周圍淋巴結(jié)腫大者3例，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移2例，合并結(jié)石者8例。

1.3 本組均術(shù)后病理證實為膽囊癌 按Nevin分期標(biāo)準(zhǔn)［3］：Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，Ⅲ期3例，Ⅳ期3例，Ⅴ期38例。共隨訪19例，隨訪率38.8%。其中1期2例分別存活已超過5年、3年；Ⅱ期2例分別存活已超過4年、1年；Ⅲ期2例，1例存活9個月，1例存活1年；Ⅳ期1例存活7個月；V期12例，最短25天，最長5個月。

2 討論

膽囊癌缺乏特異的臨床表現(xiàn)，絕大多數(shù)表現(xiàn)為膽囊炎、膽石癥，少部分則表現(xiàn)為胃病、幽門梗阻，個別無癥狀，本組1例無癥狀者在體檢中發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。本組29例（59.1%）表現(xiàn)為膽囊炎、膽石癥癥狀。遇有下列高危因素診斷膽囊癌可能性大大增加［4］：（1）反復(fù)發(fā)作的膽囊炎并膽結(jié)石；（2）年齡＞60歲，膽囊結(jié)石病史達(dá)10年以上；（3）膽囊結(jié)石直徑＞2.0 cm或伴膽囊萎縮；（4）膽囊壁局限性增厚；（5）膽囊無功能，呈瓷瓶樣膽囊。上述高危因素人群切除的膽囊，應(yīng)馬上剖開檢查，若發(fā)現(xiàn)囊壁局限性增厚，突起或乳頭狀腫物，應(yīng)做快速病理檢查，以診斷是否為膽囊癌。

超聲檢查的普及對膽囊息肉的診斷越來越簡便、診斷率也隨之提高，但對其可能惡變的重視程度卻仍然不夠，本組1例無癥狀者在體檢中發(fā)現(xiàn)膽囊息肉。針對有下列高危因素者建議手術(shù)（通過術(shù)中或術(shù)后病理檢查可明確診斷、并確立進(jìn)一步治療方案）：（1）單發(fā)病變，大于10 mm，蒂粗大，特別是位于頸部，年齡大于50歲者；（2）多發(fā)病變，伴有結(jié)石，有癥狀，年齡大于50歲者。（3）超聲顯示血運(yùn)豐富提示為惡性新生物者；（4）檢測CEA明顯升高且除外其它胃腸道腫瘤者；（5）膽囊息肉樣病變，有明顯癥狀且反復(fù)發(fā)作者。對年齡小于50歲、單發(fā)、小于10 mm、無癥狀者可觀察隨訪，病變增大或形態(tài)有變化則手術(shù)；直徑小于5 mm、無癥狀者可每3－5個月檢查1次，一旦病變增大或癥狀明顯則手術(shù)。

為提高膽囊癌診斷率、防止誤診應(yīng)采取如下措施：（1）加強(qiáng)對基層醫(yī)生的培養(yǎng)，提高對膽囊癌的警惕性，要注意當(dāng)診斷為膽囊炎、膽石癥、膽囊息肉時，可能已遺漏了膽囊癌的診斷。對以下患者應(yīng)特別警惕：①40歲以上膽囊結(jié)石、膽囊瘤樣病變病人，尤其是女性患者；②病程長、膽囊結(jié)石病史在5年以上者；③近期膽囊區(qū)疼痛性質(zhì)改變，出現(xiàn)明顯消瘦或消化障礙者。所以解釋病情要到位，同時也應(yīng)加強(qiáng)對群眾衛(wèi)生知識的宣傳教育。（2）對50歲以上的老年、可疑膽囊癌的患者應(yīng)行如下檢查：①內(nèi)窺鏡超聲圖像EUS（endoscopic ultrasonography）檢查可直接顯示局部病變及周邊組織被侵犯程度，是了解膽囊壁侵犯程度、肝臟和膽管侵犯程度的有效手段；②超聲檢查對患者無損害且經(jīng)濟(jì)、方便、易行，是診斷膽囊癌的首選檢查方法；有時可應(yīng)用超聲鑒別結(jié)石還是腫物，前者可在膽囊內(nèi)移動；注意腫物后方有無聲影反射對鑒別腫物還是結(jié)石無意義，因膽囊腫瘤常伴結(jié)石，而只要有鈣化，就可見聲影；③CT檢查與核磁檢查可見膽囊內(nèi)腫物或囊壁增厚、膽囊床受侵犯等情況，是診斷膽囊癌的必要方法；尤其是增強(qiáng)影像使病變輪廓更清楚，對肝內(nèi)浸潤或轉(zhuǎn)移提供了更加有效的診斷手段。

［1］劉潯陽，張玉平.原發(fā)性膽囊癌的診斷治療現(xiàn)狀［J］.中國普通外科雜志，2003，12（8）：561.

［2］石景森.我國膽囊癌的發(fā)病情況及外科處理［J］.肝膽胰外科雜志，1999，11（1）：51.

［3］Nevin JE，Moran FJ，Kay S，et al.Carcinoma of the gallbladder［J］.Cancer，1976，37：141.

［4］何曉軍，張洪義，張宏義，等.原發(fā)性膽囊癌36例臨床分析［J］.臨床外科雜志，2003，11（2）：83.