李在峰

安徽省淮南市第一人民醫(yī)院外二科（淮南 232007）

外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔，存在術(shù)后肛門(mén)疼痛劇烈、水腫、殘留皮贅和痔核的缺點(diǎn)，并可發(fā)生肛門(mén)狹窄和大便失禁等并發(fā)癥。2010年1月—2011年12月，我們采用外剝內(nèi)扎皮橋減壓術(shù)治療環(huán)狀混合痔30例，取得了很好的療效。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 Ⅲ期以上內(nèi)痔環(huán)狀混合痔共60例，男36 例，女24 例；按就診順序分成兩組，年齡18～65歲，平均年齡44歲，病程均在兩年以上，排除伴有肛瘺、肛裂或肛乳頭狀瘤及手術(shù)禁忌癥。

1.2 治療組術(shù)式 采用硬膜外麻醉，取側(cè)臥位。觀察痔核形態(tài)、大小、脫垂程度、數(shù)目及分布情況，盡可能將內(nèi)痔復(fù)位。充分?jǐn)U肛，用鼠齒鉗夾起突出的痔核，沿外側(cè)做放射狀切口，剝離痔核至齒線以上約0.5 cm，用血管鉗鉗夾痔核根部，以7 號(hào)絲線分別予縫扎、結(jié)扎，剪除多余痔核組織。同法處理其他部位突出痔核，注意保留痔核之間的皮膚作為皮橋，每次最多處理3～4個(gè)痔核，防止術(shù)后肛門(mén)狹窄。同時(shí)將肛管黏膜、齒線和肛管皮膚盡量向上推擠復(fù)位。有肛緣隆起增生的皮贅，或皮下血管隆起明顯者，再在該處用刀片做一細(xì)長(zhǎng)切口至齒線，剝離清除皮下增生的結(jié)締組織和曲張的靜脈叢，修整創(chuàng)緣，不予縫合，使創(chuàng)面呈細(xì)小的引流創(chuàng)口。肛內(nèi)置凡士林紗條，塔型紗布加壓包扎。術(shù)后給予半流質(zhì)飲食1 周，控制排便48～72 h。排便后以金玄尋熏洗劑坐浴，每日清潔換藥1次。

1.3 對(duì)照組術(shù)式 常規(guī)行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，不處理肛緣隆起增生的皮贅或皮下血管隆起明顯部位。

1.4 觀察項(xiàng)目 觀察治愈時(shí)間、疼痛、水腫、殘留皮贅或痔核。隨訪繼發(fā)性出血、肛門(mén)形態(tài)、肛門(mén)狹窄、肛門(mén)感覺(jué)、大便失禁及黏膜外翻。術(shù)后疼痛：24 h內(nèi)可忍受為輕度疼痛；24 h內(nèi)口服止痛藥為中度疼痛；24 h內(nèi)肌注杜冷丁為重度疼痛。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮。好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔核縮小或萎縮不全。未愈：癥狀、體征均無(wú)變化。隨訪6個(gè)月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以P ＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組30例中，28例治愈，2例好轉(zhuǎn)；對(duì)照組26例治愈，4例好轉(zhuǎn)。兩組療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后觀察項(xiàng)目比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后觀察項(xiàng)目比較

兩組隨訪均未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性出血、肛門(mén)變形、肛門(mén)感覺(jué)異常、肛門(mén)狹窄、大便失禁及黏膜外翻。

3 討論

外剝內(nèi)扎術(shù)作為經(jīng)典的治療環(huán)狀混合痔的手術(shù)方法，臨床上應(yīng)用廣泛。該法部分切除肛墊，治療效果好，但術(shù)后往往容易發(fā)生疼痛、創(chuàng)面水腫、出血、術(shù)后殘留皮贅、痔核及復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。創(chuàng)面愈合較慢，黏膜完全覆蓋常需要4 周以上。過(guò)多的切除混合痔，可引起肛墊缺失、肛管皮膚缺損、肛門(mén)狹窄、血液回流不暢。為了避免手術(shù)引起肛墊缺失、肛門(mén)狹窄，過(guò)去通常要保留部分小的痔核，從而使部分患者有殘留痔核，留下了再次手術(shù)的隱患。目前人們也對(duì)環(huán)狀混合痔的手術(shù)方式進(jìn)行了多種的改進(jìn)，如毛潔松[1]采用內(nèi)痔結(jié)扎矯形皮瓣加側(cè)切術(shù)，刑云麗等[2]采用內(nèi)套外剝齒狀線保留術(shù)，都取得了較好的臨床效果。

我們采用的外剝內(nèi)扎皮橋減壓術(shù)，通過(guò)臨床設(shè)計(jì)和觀察，較好地解決了傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的缺陷。治療組與對(duì)照組相比較，具有如下優(yōu)點(diǎn)：⑴主切口以肛周突出最明顯的痔核做外剝內(nèi)扎術(shù)，不過(guò)多切除肛墊組織，最大限度地保留了肛管皮膚和肛墊組織，基本恢復(fù)了肛管的支持結(jié)構(gòu)，使術(shù)后肛門(mén)生理、解剖關(guān)系接近正常，減少了肛門(mén)狹窄等后遺癥的發(fā)生。⑵減壓切口細(xì)長(zhǎng)，不切除作為皮橋的皮膚組織，深淺適度，即充分引流，減少水腫發(fā)生，又具有損傷小、術(shù)后愈合快的優(yōu)點(diǎn)。⑶術(shù)后疼痛減輕，減壓切口減輕了肛門(mén)括約肌痙攣引起的疼痛，有效地緩解肛門(mén)排便時(shí)的壓力，術(shù)后疼痛明顯減輕。⑷術(shù)后殘留皮贅、痔核少，主切口切除了大的痔核，減壓切口破壞了小的痔核組織，避免了術(shù)后殘留皮贅及痔核，降低了再次手術(shù)的幾率。我們認(rèn)為，該術(shù)式是在傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)式基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，較好地保護(hù)了肛管上皮及肛墊組織，避免了肛管狹窄的發(fā)生和皮贅及痔核的殘留，是治療環(huán)狀混合痔較理想的手術(shù)方法。

[1]毛潔松.內(nèi)痔結(jié)扎矯形皮瓣加側(cè)切術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床研究[J]. 中國(guó)肛腸病雜志,2005,25（3）: 24-25.

[2]刑云麗,楊巍.內(nèi)套外剝齒狀線保留術(shù)治療混合痔臨床觀察[J]. 中國(guó)肛腸病雜志,2008,28（3）:22-23.