陸毓峰，陳 樹，王春光，郭喜平

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 胸外科，吉林 長春130041）

惡性胸膜間皮瘤（malignant pleural mesothelioma，MPM）是一種發(fā)病比較隱匿臨床癥狀不典型的高度惡性腫瘤，早期胸膜多見多發(fā)性結(jié)節(jié)，臨床癥狀以胸痛為主，后期可產(chǎn)生胸腔積液，慢性結(jié)核性膿胸早期可出現(xiàn)胸痛，后期影像學(xué)檢查可出現(xiàn)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，臨床上二者鑒別診斷困難，注意二者的鑒別對臨床工作有著重要意義。

1 臨床資料

1.1 一般情況

12例MPM患者年齡在54－75歲，中位年齡64歲，男性10例，女性2例，12例MPM患者中有2例既往有石棉接觸史。38例結(jié)核性膿胸患者年齡在18－78歲，中位年齡42歲，男性23例，女性15例。MPM患者依靠臨床癥狀體征、胸部平片及胸部CT診斷4例，胸腔積液檢查診斷2例，經(jīng)皮穿刺活檢診斷2例，胸腔鏡診斷4例。結(jié)核性膿胸伴胸腔積液患者，依靠臨床癥狀體征、胸部平片及胸部CT診斷18例，胸腔積液檢查5例，經(jīng)皮穿刺活檢2例，胸腔鏡檢查13例。

1.2 臨床表現(xiàn)

12例MPM患者中主訴胸疼的有5例，胸悶氣短患者4例，胸痛伴胸悶氣短3例，干咳4例，發(fā)熱癥狀1例，有石棉接觸史2例。38例結(jié)核性膿胸中主訴胸疼痛14例，胸悶氣短22例，發(fā)熱癥狀28例，既往有結(jié)核病史或結(jié)核病接觸史10例。

2 輔助檢查

2.1 平片檢查

本組全部病例均攝胸部平片，MPM患者全部為單側(cè)胸腔積液，無雙側(cè)胸腔積液病例，其中5例大量胸腔積液，6例中等量胸腔積液，1例少量胸腔積液，9例胸膜廣泛增厚，2例可見胸膜鈣化，1例可見類似縱膈腫塊，結(jié)核性膿胸單側(cè)胸腔積液35例，其中大量12例，中等量15例，少量8例，3例雙側(cè)胸腔積液，23例可見胸膜增厚，18例肺部可見有結(jié)核病灶。

2.2 胸部CT

MPM CT平掃3例呈明顯的浸潤生長趨勢，胸膜－肺交界不清，1例侵犯縱膈及心包，1例侵犯膈肌并向下延伸至上腹部，7例胸膜不規(guī)則彌漫性增厚。12例患者均查增強(qiáng)CT見胸膜及結(jié)節(jié)影有明顯強(qiáng)化。結(jié)核性膿胸見27例包裹性胸腔積液，23例肺部可見有結(jié)核病灶，19例見有壁層及臟層胸膜廣泛均勻增厚，3例見胸膜鈣化，9例增強(qiáng)CT見胸膜均無強(qiáng)化。

2.3 胸腔積液檢查

MPM胸腔積液增長速度較快，12例患者均行胸腔閉式引流術(shù)，引流充分后復(fù)查胸部CT見胸腔有包裹性積液，調(diào)整引流管后仍有大量積液引出，其中9例每日引流量達(dá)到400ml以上，7例血性胸水，5例黃色胸水，胸水脫落細(xì)胞檢查僅2例查到惡性細(xì)胞。結(jié)核性膿胸胸腔積液生長速度較慢，38例患者均行胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后2天可有大量液體引出，充分引流后，25例每日引流量在100ml以下，10例引流量100－200ml，13例引流量在200 ml以上，29例淡黃色胸水，9例血性胸水，38例患者均送檢抗酸桿菌涂片，僅5例證實為結(jié)核。

2.4 CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺病理活檢

12例MPM中6例行經(jīng)皮穿刺活檢，僅2例病理證實為惡性胸膜間皮瘤。38例結(jié)核性膿胸中10例行穿刺活檢，2例得到證實。

2.5 胸腔鏡

本組12例MPM中4例行胸腔鏡檢查，均查到惡性細(xì)胞，活檢診斷率達(dá)100%，38例結(jié)核性膿胸中13例行胸腔鏡檢查均明確診斷，診斷率100%。

3 討論

MPM是發(fā)生于胸膜間皮細(xì)胞的一種罕見腫瘤，惡性程度高，約占胸膜原發(fā)腫瘤的80%，近年來發(fā)病率有逐年增高的趨勢［1］。其自然生存期不到1年，目前尚無有效的根治方法。早期診斷及治療可以延長患者生存期，改善生活質(zhì)量。部分MPM臨床以劇烈胸疼為典型表現(xiàn)，伴有胸悶氣短、不明原因胸腔積液，慢性結(jié)核性膿胸可出現(xiàn)胸痛，后期影像學(xué)檢查可出現(xiàn)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，二者在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)和胸腔積液的性質(zhì)方面有較多的相似之處，故鑒別診斷困難，誤診率高。有報道指出［2］，MPM從出現(xiàn)臨床癥狀到最后確診通常要耽誤6－24個月，平均誤診率40%－50%。非創(chuàng)傷性的影像學(xué)是必不可的檢查方法和重要評估依據(jù)，但最終診斷是依靠組織病理學(xué)檢查。

胸膜間皮瘤的病因比較復(fù)雜，到目前石棉是被公認(rèn)導(dǎo)致胸膜間皮瘤的重要原因之一，在20世紀(jì)80年代出現(xiàn)間皮瘤的流行這反映了在20世紀(jì)40－60年代廣泛使用石棉，并且反映出由石棉接觸到腫瘤出現(xiàn)有一個長時間過程，而且男性發(fā)病率較女性高，但Huncharek［3］認(rèn)為更多職業(yè)人群可發(fā)生此病，僅7.7%患者與石棉有密切接觸，說明石棉接觸史并不是胸膜間皮瘤的唯一病因，國內(nèi)趙志龍［4］報道可能與感染結(jié)核、恒河猿病毒，接觸亞硝胺、玻璃纖維、放射線、沸石、鈹和氫氰酸，以及脂質(zhì)吸入性肺炎有關(guān)。結(jié)核性膿胸的胸腔積液最常見病因是原發(fā)性肺結(jié)核感染期間，胸膜下干酪壞死灶破潰到胸膜腔內(nèi)，因此在詢問病史時應(yīng)注意有無結(jié)核病史及結(jié)核病接觸史。

兩組患者發(fā)病年齡比較，MPM患者發(fā)病年齡較大一般在50歲以上，男性多見，多以胸部疼痛、胸悶氣短為主訴，胸部疼痛更明顯且不隨胸腔積液量增加而減輕。結(jié)核性胸腔積患者發(fā)病年齡一般從青年到老年均可發(fā)病，青壯年多見，男女發(fā)病率無明顯差異，多數(shù)有結(jié)核病史及結(jié)核病接觸史，多以胸痛、胸悶、氣短、發(fā)熱為主訴，胸部疼痛隨胸腔積液增加而減輕，午后發(fā)熱多見，常伴有乏力、盜汗等癥狀，抗結(jié)核治療癥狀有所緩解。

胸部平片檢查中MPM多表面凹凸不平，多發(fā)結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)呈類圓形或橢圓形，略呈分葉狀，邊緣光滑。結(jié)核性膿胸平片多表現(xiàn)包裹性液體密度影，多數(shù)肺部可見有結(jié)核病灶。胸部平片是診斷胸腔積液的最基本和重要的手段之一，但由于缺乏特異性，往往需要進(jìn)一步檢查。

MPM胸部CT多表現(xiàn)胸膜不規(guī)則彌漫性增厚，沿增厚的胸膜表面有多個結(jié)節(jié)，單個結(jié)節(jié)多超過10mm，內(nèi)緣不規(guī)整或呈現(xiàn)波浪狀外觀，結(jié)節(jié)境界清楚，也可見腫瘤呈浸潤性生長，與肺組織交界不清，亦可侵犯膈肌并向下延伸至上腹部，合并有大量胸腔積液者可出現(xiàn)縱隔向健側(cè)移位。增強(qiáng)掃描腫瘤有明顯的強(qiáng)化，縱膈的淋巴結(jié)腫大，胸膜及結(jié)節(jié)影均有明顯均勻一致強(qiáng)化。國內(nèi)喬巨峰報道部分惡性胸膜間皮瘤患者胸部平片及胸部CT可見有肋骨或椎骨體破壞［5］，但本組患者未見，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。結(jié)核性膿胸胸部CT可見有臟層和壁層胸膜的廣泛均勻增厚，亦可見有結(jié)節(jié)影，單個結(jié)節(jié)多小于10mm，大多數(shù)患者肺部可見有結(jié)核病灶，增強(qiáng)掃描增厚胸膜內(nèi)無強(qiáng)化。

MPM胸腔積液血性多見，生長速度快，多數(shù)每日引流量達(dá)到400ml以上，調(diào)整引流管后仍有大量積液引出。結(jié)核性膿胸胸腔積液黃色多見，生長速度較慢，行胸腔穿刺、閉式引流等治療后患者胸悶、發(fā)熱等不適癥狀明顯減輕，多數(shù)患者充分引流后每日引流量在100ml以下甚至無引流。

MPM患者經(jīng)皮穿刺活檢陽性率較低，僅為33%，可能由于間皮瘤組織中膠原纖維多、質(zhì)地韌，活檢取材困難，腫瘤病變早期多分布于肋隔竇或膈胸膜，經(jīng)皮胸膜活檢不易獲得病變組織，造成診斷率較低，與文獻(xiàn)報道相近［6］。結(jié)核性膿胸穿刺活檢陽性率20%，以往可能對于結(jié)核性膿胸患者經(jīng)皮穿刺活檢不作為常規(guī)檢查，對于不明原因胸腔積液或抗結(jié)核治療后效果不佳的情況下選擇，結(jié)核性胸膜炎在胸膜上的病變并非均勻一致的分布，閉式胸膜穿刺活檢有一定的盲目性，陽性率亦較低。

MPM伴胸腔積液胸膜病變廣泛，胸腔鏡直視下活檢較經(jīng)皮穿刺活檢幾率增加很多，鏡下多表現(xiàn)為胸膜上可見大小不等的扁平狀的球形結(jié)節(jié)或腫塊，無蒂質(zhì)韌，色黃白或暗紅，散在分布或融合成片，活檢出血較少。結(jié)核性膿胸鏡下多表現(xiàn)黃色胸水、胸膜粘連增厚、干酪樣壞死和粟粒結(jié)節(jié)，亦可出現(xiàn)胸膜充血水腫、多發(fā)結(jié)節(jié)和斑點(diǎn)狀出血等與惡性胸腔積液相近的鏡下所見，二者鑒別需病理驗證。

綜上所述惡性胸膜間皮瘤是一種發(fā)病比較隱匿，臨床癥狀不典型的高度惡性腫瘤，其臨床癥狀與影像學(xué)檢查與結(jié)核性膿胸有著很多相似之處，正確認(rèn)識和提高對惡性胸膜間皮瘤的警惕性對臨床工作有著重要意義，對于不明原因臨床癥狀不典型高度懷疑惡性間皮瘤的患者，選用胸腔鏡檢查能提高診斷率，對患者的預(yù)后和生活質(zhì)量有著重要作用。

［1］Roohi Ismail－Khan，Lary A.Robinson，Charles C Williams，Jr，et al.Malignant Pleural Mesothelioma：A Comprehensive Review［J］.Cancer Control，2006，13（4）：255.

［2］潘紀(jì)戍，張國楨，蔡祖龍.胸部CT鑒別診斷學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：357－374.

［3］楊伯泉，翁方紀(jì)，陳加生，等.26例胸膜間皮瘤的診斷與治療［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2000，3（2）：165.

［4］趙志龍，李建新，王 林，等.惡性胸膜間皮瘤的診療進(jìn)展［J］.中國肺癌雜志，2009，1（12）：73.

［5］喬巨峰，劉 林，周世柱.40例胸膜間皮瘤影像學(xué)診斷分析［J］.新醫(yī)學(xué)，2001，32（4）：214.

［6］高興林，陳正賢，郭紀(jì)全，等.內(nèi)科胸腔鏡在胸膜間皮瘤診斷和治療中的應(yīng)用［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2005，11（1）：30.