李洪華，姜慧軼，杜 琳，王 冰，馮俊燕，王 偉，李 寧，段曉燕，賈飛勇

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部 兒科神經(jīng)康復(fù)組，吉林 長春 130031）

兒童孤獨(dú)癥的早期篩查與診斷研究進(jìn)展

李洪華，姜慧軼，杜 琳，王 冰，馮俊燕，王 偉，李 寧，段曉燕，賈飛勇＊

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部 兒科神經(jīng)康復(fù)組，吉林 長春 130031）

＊通訊作者

孤獨(dú)癥（autism）是以社會(huì)交往障礙、溝通障礙、局限性、刻板性、重復(fù)性行為為主要特征的心理發(fā)育障礙。1943年Kanner首次正式報(bào)道了11例孤獨(dú)癥患兒，我國最早由南京精神病研究所陶國泰教授于1982年首次報(bào)道。根據(jù)美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第四版疾病的分類（Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders，DSM-Ⅳ），孤獨(dú)癥屬于廣泛性發(fā)育障礙（Pervasive developmental disorder，PDD）的一個(gè)亞型，PDD包括兒童孤獨(dú)癥、Asperger綜合征、Rett綜合征、童年瓦解性精神障礙、未分類的廣泛性發(fā)育障礙（PDD not otherwise specified，PDD-NOS）。隨著近些年的臨床觀察和研究，提示兒童孤獨(dú)癥、Asperger綜合征、PDDNOS為同一種神經(jīng)精神障礙的不同分型，目前已將此三類統(tǒng)稱為孤獨(dú)癥譜系障礙［1］（autism spectrum disorder，ASD）。

1980年以前，孤獨(dú)癥被認(rèn)為是一種罕見疾病，而后，各國報(bào)道孤獨(dú)癥的發(fā)病率有顯著上升趨勢。最近的流行病學(xué)調(diào)查表明［2］，孤獨(dú)癥的發(fā)病率介于2／1000到6／1000，“2011孤獨(dú)癥研究國際合作發(fā)展論壇”有專家提出，在美國等西方國家，每110個(gè)兒童中就有一個(gè)患有孤獨(dú)癥。我國第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國0-6歲精神殘疾（含多重）兒童占0-6歲兒童總數(shù)的1.10‰，約為11.1萬人，其中孤獨(dú)癥導(dǎo)致的精神殘疾兒童占到36.9%，約為4.1萬人。孤獨(dú)癥以男孩多見，男女比例約為4-5∶1。

由于孤獨(dú)癥患兒社會(huì)適應(yīng)能力、自我照顧能力、言語及非言語交流能力均較差，甚至有的終身不能回歸社會(huì)，對個(gè)人、家庭以及社會(huì)都是一個(gè)很大的負(fù)擔(dān)，而且孤獨(dú)癥的發(fā)病率逐年升高，日益引起了社會(huì)各界的關(guān)注。目前被認(rèn)為是一種多因素、多基因遺傳性疾病，環(huán)境因素為誘發(fā)因素。孤獨(dú)癥患兒診斷年齡偏大，僅少數(shù)在3歲以前明確診斷［3，5］。迄今為止尚無特效治療方式，主要以康復(fù)干預(yù)為主。研究表明［4］早期合理系統(tǒng)化干預(yù)訓(xùn)練，絕大部分兒童會(huì)有不同程度的改善，部分患兒可能獲得基本“痊愈”或基本具備自主生活、學(xué)習(xí)和工作的能力，“痊愈”率為3%-25%。因此早期篩查后給予早期診斷，并給予早期合理系統(tǒng)化干預(yù)訓(xùn)練，有助于改善患兒病情嚴(yán)重程度，并能夠擴(kuò)大公眾對孤獨(dú)癥的認(rèn)識，最終形成合理、完善的孤獨(dú)癥患兒康復(fù)指導(dǎo)公共體系，減輕個(gè)人、家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，對和諧社會(huì)的發(fā)展具有重要意義。

1 早期篩查

1.1 嬰幼兒期孤獨(dú)癥的臨床表現(xiàn)

（1）社會(huì)交往質(zhì)的障礙：其一，對人缺乏興趣：抱起時(shí)全身發(fā)軟或發(fā)硬，或拒絕擁抱；缺少情感反應(yīng)，表情少，逗弄時(shí)不會(huì)或很少微笑；回避眼神對視，喂奶時(shí)不會(huì)望著母親，6個(gè)月后不能分辨親疏；能走路時(shí)，對周圍人孰視無睹，甚至別人將他撞倒也旁若無人；愿意獨(dú)處，自得其樂，對小朋友不感興趣。其二，分享性注意缺陷：分享性注意是指對周圍人、物、事注意的協(xié)調(diào)分配，孩子調(diào)整注視點(diǎn)，孩子和大人的注意力會(huì)聚在同一個(gè)注意對象上，和成人共享周圍信息。包含要求性注意和表白性注意兩類，要求性注意是指要達(dá)到什么目的，想要得到某件東西而示意，如用手指指向該物體。表白性注意是指對事物的簡單評價(jià)，明白了對方的意思，感受某種體驗(yàn)所表現(xiàn)出來的外部特征。他人通過孩子目光的指向可判斷他是在“想什么東西”還是“想要什么東西”，但別人很難從孤獨(dú)癥孩子的目光中判斷他的精神狀態(tài)。正常嬰幼兒在9—14個(gè)月齡時(shí)就表現(xiàn)有分享性注意，孤獨(dú)癥患兒則沒有［6］。年齡非常小或智齡非常小的孩子可以出現(xiàn)這方面的損害，但存在并不持久，而孤獨(dú)癥患兒的這種損害將持續(xù)至學(xué)齡期以后。

（2）言語及非言語溝通質(zhì)的障礙［7］：缺乏咿呀學(xué)語；言語表達(dá)明顯缺陷，說話年齡推遲，言語理解缺陷，對周圍聲音無反應(yīng)，常以“耳聾”就診；非言語的溝通姿勢缺如，極少采用恰當(dāng)?shù)淖藙莼蜃龀鍪謩菀哉f明自己的問題［6］，如許多孤獨(dú)癥患兒對別人用手的指點(diǎn)和點(diǎn)頭搖頭的表示毫不理會(huì)，不會(huì)用手指指示以表達(dá)自己的需求，而是牽著媽媽的手，將媽媽的手放在想要的東西上。

（3）刻板、僵硬的行為模式和興趣：嬰兒期易吵鬧，只有在車中推著走，被拋著玩、聽音樂等節(jié)奏感很強(qiáng)的聲音才能安靜下來，而有的特別安靜，不吵不鬧；特殊的興趣：如拍手、搖晃身體、扭動(dòng)手指、專心致志地看字母、數(shù)字，難以變換食物種類；缺乏想象力和創(chuàng)造力，模仿能力差，只會(huì)將玩具排成一排或分類，對復(fù)雜的、新穎的活動(dòng)模仿能力差，典型表現(xiàn)為象征性游戲缺乏，象征性游戲是指是把一種物體想象成具有另外性質(zhì)或特點(diǎn)的物體，分為三種形式，物體代換、假道具、想象中的物體。正常嬰幼兒在12－15個(gè)月時(shí)即出現(xiàn)象征性游戲的內(nèi)容，而孤獨(dú)癥患兒則有明顯的象征性游戲缺陷［8］。

1.2 早期篩查工具

美國兒科學(xué)會(huì)發(fā)布了孤獨(dú)癥的早期篩查指南，并建議初級兒童保健醫(yī)生應(yīng)對9個(gè)月齡及以上全部嬰兒進(jìn)行ASD的篩查，并提出了三級篩查診斷程序［9］：初級保健篩查，一級篩查，二級篩查。

1.2.1 初級保健篩查 早期警示指標(biāo)［9］：6個(gè)月后，不能被逗樂，眼睛很少注視人；10個(gè)月左右，對叫自己名字沒反應(yīng)，聽力正常；12個(gè)月，對于言語指令沒有反應(yīng)，沒有咿呀學(xué)語，沒有動(dòng)作手勢語言；不能進(jìn)行目光跟隨，對動(dòng)作模仿不感興趣；16個(gè)月，不說任何詞匯，對語言反應(yīng)少，不理睬別人說話；18個(gè)月，不能用手指指物或用眼睛追隨他人手指指向，沒有顯示給予行為；24個(gè)月，沒有自發(fā)的雙詞短語；任何年齡段出現(xiàn)語言功能倒退或社交技能倒退。另外名字測試也是早期篩查孤獨(dú)癥的方法之一，正常1歲左右的嬰幼兒會(huì)在3秒鐘內(nèi)對叫自己的名字作出反應(yīng)，而孤獨(dú)癥患兒則往往不能通過該項(xiàng)測試。加利福尼亞大學(xué)研究者研究了2組嬰兒，隨訪過程中，150名后期診斷為孤獨(dú)癥的患兒中有半數(shù)在1歲的名字測試中不能通過［10］。

1.2.2 一級篩查 主要用于兒童孤獨(dú)癥一級篩查的量表：（1）嬰幼兒孤獨(dú)癥量表 （Checklist for Autism in Toddlers，CHAT）（英國）：該量表由Baron－Cohen等［11］于1992年編制，共14個(gè)項(xiàng)目，SectionA由9項(xiàng)問題組成，父母填寫；Section B由5項(xiàng)問題組成，專業(yè)人員觀察。診斷標(biāo)準(zhǔn)：明顯高危兒童的標(biāo)準(zhǔn)：5個(gè)關(guān)鍵項(xiàng)目不能通過：包括有意向性用手指：A7和B4，眼凝視：B2，玩的一項(xiàng)：A5和B3。一般高危兒童的標(biāo)準(zhǔn)：5個(gè)關(guān)鍵項(xiàng)目不能通過：包括有意向性用手指：A7和B4，不滿足明顯高危兒童的標(biāo)準(zhǔn)。靈敏度為0.38-0.65，特異度0.98-1.0，針對18-24個(gè)月的兒童。（2）改良嬰幼兒孤獨(dú)癥量表（modified checklist for autism in toddlers，MCHAT）（美國）：由 Robins等［12］于2001年編制完成，共23項(xiàng)，為CHAT父母問卷部分的擴(kuò)充版（其中包括CHAT SectionA的9項(xiàng)），父母填寫。診斷標(biāo)準(zhǔn)：“23項(xiàng)中3項(xiàng)陽性”或“6項(xiàng)核心項(xiàng)目中2項(xiàng)陽性”。靈敏度0.998，特異度0.94，針對16-30個(gè)月兒童。（3）改良嬰幼兒孤獨(dú)癥量表修訂版（modified checklist for autism in toddlers-revisedTM，MCHAT-RTM）及改良嬰幼兒孤獨(dú)癥量表修正版隨訪訪 談 （M-CHAT-R Follow-up InterviewTM，MCHAT-R FUITM）（美國）：M-CHAT-RTM共20個(gè)項(xiàng)目，由父母根據(jù)兒童的情況予以填寫，M-CHAT-R FUITM配合M-CHAT-RTM使用，此量表的應(yīng)用需得到Diana Robins的允許，如果兒童篩查為陽性，選取M-CHAT-RTM未通過的項(xiàng)目進(jìn)行訪談。診斷標(biāo)準(zhǔn)：“20項(xiàng)中3項(xiàng)陽性”或“BEST 7條中2項(xiàng)及以上陽性”。針對16-30個(gè)月齡兒童。（4）嬰幼兒孤獨(dú)癥量表（Checklist for Autism in Toddlers-23，CHAT-23）（香港）：包含 M-CHAT問卷漢化版和CHAT Section B觀察項(xiàng)目。診斷標(biāo)準(zhǔn)：“23項(xiàng)中6項(xiàng)陽性”或“7項(xiàng)核心項(xiàng)目中2項(xiàng)陽性”及“Section B中前4項(xiàng)有2項(xiàng)陽性”。問卷部分靈敏度0.99，特異度0.65，觀察部分靈敏度0.74，特異度0.91，針對18-24個(gè)月兒童。（5）溝通與象征性行為發(fā)展量表（Communication and Symbolic Behavior Scales Developmental Profile，CSBS-DP）：包括7項(xiàng)內(nèi)容：情感和目光對視；交流；肢體語言；聲音運(yùn)用；詞匯運(yùn)用；詞匯理解；物體運(yùn)用。由患兒父母或照顧者填寫。針對6-24個(gè)月齡的兒童。

1.2.3 二級篩查 主要用于兒童孤獨(dú)癥二級篩查的量表 （1）孤獨(dú)癥行 為量 表 （autism behavior checklist，ABC）由Krug等于1978年編制，共57個(gè)項(xiàng)目，可歸納為5個(gè)因子，感覺，交往，軀體運(yùn)動(dòng)，語言，生活自理。每個(gè)項(xiàng)目分4級評分，總分≥53分提示存在可疑孤獨(dú)癥樣癥狀，總分≥67分提示孤獨(dú)癥高度可能。靈敏度0.38-0.58，特異度0.76-0.97，適用于8個(gè)月-28歲的人群。（2）克氏孤獨(dú)癥行為量表（clancy autism behavior scale，CABS）由Clancy于1969年編制，共有14個(gè)項(xiàng)目，界限分為7分，該量表針對2-15歲孤獨(dú)癥的篩查，但該量表靈敏度不夠理想，適當(dāng)減低量表界限分有助于兒童孤獨(dú)癥的篩查［13］。（3）兒童孤獨(dú)癥評定量表（Childhood Autism Rating Scale，CARS）該 量 表 由Schopler于1980年編制，共15個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目4級評分。總分＜30分為非孤獨(dú)癥，總分30-36分為輕至中度孤獨(dú)癥，總分≥36分為重度孤獨(dú)癥。該量表適用于2歲以上的人群。（4）2歲兒童孤獨(dú)癥篩查量表（screening tool for autism in two-year-olds，STAT）該量表由Stone等于1997年編制，包括12個(gè)項(xiàng)目，4個(gè)能區(qū)：互動(dòng)性玩耍，尋求幫助，指向注意和動(dòng)作模仿，每個(gè)能區(qū)1分，總分4分。敏感度0.92，特異度為0.85，適用于24-35個(gè)月兒童。（5）社會(huì)溝通能力問卷 （social communication questionnaire，SCQ）由Berument等于1999年編制完成，為ADI-R的伴隨篩查工具，與ADI-R呈高度相關(guān)［14］，共40項(xiàng)，可分為三大領(lǐng)域（S、C、R）：S領(lǐng)域：社交互動(dòng)領(lǐng)域（Social interaction domain），C領(lǐng)域：溝通領(lǐng)域（Communication domain），R領(lǐng)域：重復(fù)及刻板的行為模式領(lǐng)域（Restricted，Repetitive，Stereotyped Patterns of Benavior domain）。SCQ量表總分15分為截?cái)嘀?，靈敏度0.85，特異度0.75，針對學(xué)齡前期兒童ASD的篩查。

2 診斷

兒童孤獨(dú)癥主要依據(jù)詳細(xì)而客觀的病史，全面的精神檢查，必要的心理評估，軀體、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及必要的輔助檢查并依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。（1）采集詳細(xì)而客觀的病史，詳細(xì)了解患兒的生長發(fā)育過程，包括運(yùn)動(dòng)、言語、認(rèn)知能力等的發(fā)育。然后針對發(fā)育落后的領(lǐng)域和讓家長感到異常的行為進(jìn)行詢問，注意異常行為出現(xiàn)的年齡、持續(xù)時(shí)間、頻率及對日常生活的影響程度，同時(shí)也要收集孕產(chǎn)史、家族史、既往疾病史及就診史等資料。（2）全面的精神檢查，主要采用觀察法，對有言語能力的患兒應(yīng)結(jié)合交談，觀察患兒對陌生環(huán)境、陌生人和父母離開時(shí)的反應(yīng)；患兒的言語理解及表達(dá)能力是否與年齡相當(dāng)，有無刻板重復(fù)言語、模仿性言語，是否能圍繞一個(gè)話題進(jìn)行交談以及是否能聽從指令；目光對視如何，能否利用手勢動(dòng)作、搖頭、點(diǎn)頭及面部表情進(jìn)行交流；是否有同理心；是否對周圍的物品和玩具感興趣，玩具的使用方式及游戲能力如何；有無刻板動(dòng)作、強(qiáng)迫性儀式性行為及自傷行為；患兒智力發(fā)育水平是否與年齡相當(dāng)，是否有特殊能力等。（3）為了更好的了解兒童發(fā)展的水平，可選擇適合于兒童的相關(guān)量表對其發(fā)育水平進(jìn)行評定，可用于發(fā)育評估的量表有丹佛發(fā)育篩查測驗(yàn)（DDST）、蓋澤爾發(fā)展診斷量表（GDDS）、波特奇早期發(fā)育核查表和心理教育量表（PEP）。常用的智力測驗(yàn)量表有韋氏兒童智力量表（WISC）、韋氏學(xué)前兒童智力量表（WPPSI）、斯坦福－比內(nèi)智力量表、Peabody圖片詞匯測驗(yàn)、瑞文漸進(jìn)模型測驗(yàn)（RPM）等。同時(shí)可選擇適當(dāng)?shù)牧勘韺和陋?dú)癥的癥狀進(jìn)行評定，如上述各級篩查量表，從而協(xié)助診斷。（4）對兒童進(jìn)行軀體、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以除外視、聽覺等障礙對兒童交往和交流的影響，必要時(shí)可對兒童進(jìn)行頭顱CT，MRI，腦電圖及染色體核型分析，脆性x染色體，遺傳代謝病篩查等檢查，用于尋找可能的病因及確定共存的軀體或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

最后，依據(jù)上述資料及國際疾病分類－第10版（international classification of mental disorders-Ⅳ，ICD-10）及DSM-Ⅳ孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。孤獨(dú)癥診斷訪談量表修訂版（Autism Diagnostic Interview Scale Revision，ADI-R）：是一種以評定者為基礎(chǔ)、標(biāo)準(zhǔn)化、半定式、專業(yè)人員用的訪談量表，共包括6個(gè)部分（應(yīng)診患兒的家庭背景、發(fā)現(xiàn)異常的時(shí)間和各種里程碑的發(fā)育情況、言語和交流、社交發(fā)展和游戲、興趣和行為、多種非特異的行為和特殊技能），其中言語和交流、社交發(fā)展和游戲、興趣和行為3部分與ICD-10、DSM-Ⅳ中兒童孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)系最為密切，反映了兒童孤獨(dú)癥的3大類核心癥狀，是評定和判斷兒童有無異常的關(guān)鍵，診斷標(biāo)準(zhǔn)：交往障礙A項(xiàng)：總分≥10分；交流障礙B項(xiàng)：有語言總分：≥8分，無語言總分≥7分；刻板行為C項(xiàng)：總分≥3分；發(fā)育異常D項(xiàng)：總分≥1分。孤獨(dú)癥診斷觀察量表（Autism Diagnostic Observation Scale，ADOS）：該量表使用者需要經(jīng)過培訓(xùn)，通過觀察對兒童交流、交往、游戲、想象力進(jìn)行評定，是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化、半定式的評定量表，診斷標(biāo)準(zhǔn)：溝通障礙總分≥4分，相互性社會(huì)互動(dòng)障礙總分≥7分，溝通障礙＋社會(huì)互動(dòng)障礙總分≥12分。ADI-R及ADOS是目前國外廣泛應(yīng)用的輔助診斷量表，在許多國家被譽(yù)為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［15］。由于國外版權(quán)和需要國外WPS組織的專門培訓(xùn)，我國僅有少數(shù)單位剛剛開始應(yīng)用。

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1007－4287（2012）11－2147－04

國家自然科學(xué)青年基金（81101454）；吉林大學(xué)“985工程”基地研究項(xiàng)目（2011）；吉林大學(xué)創(chuàng)新項(xiàng)目（2011）；吉林大學(xué)第一醫(yī)院兒科發(fā)展基金（2012）

李洪華（1986-），女，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事小兒神經(jīng)與康復(fù)。

2011－10－22）