程彧彧 姚文琦 余慶憲

（上海市黃浦區(qū)東南醫(yī)院，上海 200023）

腎上腺意外瘤（adrenal incidentaloma，AI）是指在因非腎上腺疾病進(jìn)行的影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫塊，直徑通常＞1 cm［1］。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，AI的發(fā)病率呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)。其尸檢發(fā)現(xiàn)率達(dá)6%［1－2］。一旦發(fā)現(xiàn)AI，激素相關(guān)檢查及CT、磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查能夠確定大部分患者的病因［3］。AI中多數(shù)是無功能的良性病變，但部分是具有分泌功能或潛在分泌功能的腫瘤，甚至部分屬于惡性病變。AI（尤其是較大的AI）若不及時(shí)診治，會(huì)使患者的平均壽命縮短約1年［4］。目前對(duì)AI的功能和良惡性質(zhì)以及具體治療方案的選擇尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，本文就其分類、診斷和治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 AI的分類

AI的診斷中應(yīng)判斷腫塊是否需要進(jìn)一步治療，這就要求能夠發(fā)現(xiàn)惡性病變或具有分泌功能的腫塊［5］。AI鑒別診斷包括：是否原發(fā)腎上腺腫瘤、良性還是惡性、是否具有分泌功能、是否別處腫瘤轉(zhuǎn)移至腎上腺、出血和代償性增生情況等。

2 臨床功能評(píng)價(jià)

AI分泌過量的糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、性激素和兒茶酚胺等能夠引起相應(yīng)的臨床癥狀。當(dāng)懷疑存在激素紊亂時(shí)，應(yīng)進(jìn)行定性試驗(yàn)；但是，缺乏臨床癥狀和體征時(shí)，并不能推斷AI無內(nèi)分泌功能，應(yīng)采用更加敏感的試驗(yàn)以檢測(cè)具有分泌功能的亞臨床型腫瘤。部分患者還可有腎上腺外的非特異性癥狀，如腹痛、肝區(qū)不適、肢體痛及腎病等［6］。臨床上首先區(qū)分腫瘤的來源是髓質(zhì)還是皮質(zhì)，髓質(zhì)來源以嗜咯細(xì)胞瘤最常見，皮質(zhì)來源包括庫(kù)興綜合癥、醛固酮瘤、皮質(zhì)癌等。

2.1 嗜咯細(xì)胞瘤 AI中以靜止性嗜咯細(xì)胞瘤居多，臨床上約有5%的AI為嗜咯細(xì)胞瘤，該類型AI缺少典型的陣發(fā)性高血壓和頭痛、心悸、多汗等癥狀，容易誤診或延遲診斷。一項(xiàng)研究［7］顯示，33例嗜咯細(xì)胞瘤中有19例（58%）最初診斷為AI，其中10例有高血壓。然而，即使是臨床靜息性嗜咯細(xì)胞瘤，仍可能致命［8］，無癥狀不等于無功能，部分病人在特殊情況（如手術(shù)刺激等）下可誘發(fā)高血壓，甚至發(fā)生嗜咯細(xì)胞瘤危象。兒茶酚胺的兩個(gè)主要代謝產(chǎn)物，包括去甲變腎上腺素（NMN）和間甲腎上腺素（MN）。血或尿間甲腎上腺素的測(cè)定被認(rèn)為是診斷AI最有價(jià)值的試驗(yàn)，其敏感性高達(dá)96%～100%，特異性為85%～89%［9－10］。靜息血漿兒茶酚胺（NE＋E）大于2000 pg／mL和尿間甲腎上腺素（NMN＋MN）大于1.8 mg／24 h聯(lián)合診斷 AI，準(zhǔn)確率在98%以上［11］。嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)系瘤體陣發(fā)性或持續(xù)性地釋放大量?jī)翰璺影?、作用在不同組織的α及β腎上腺能受體、產(chǎn)生不同的效應(yīng)所致，其臨床表現(xiàn)呈多樣化；臨床上對(duì)血壓波動(dòng)明顯、高血壓伴血糖的異常、偶發(fā)的高血壓、不明原因的低血壓休克、間歇性血尿伴排尿時(shí)不適、有交感神經(jīng)興奮癥狀等，應(yīng)警惕合并嗜鉻細(xì)胞瘤的可能。

2.2 亞臨床庫(kù)興綜合征 亞臨床庫(kù)興綜合征是指那些自主分泌皮質(zhì)醇過多卻沒有皮質(zhì)醇增多癥典型癥狀和體征的AI患者。盡管缺乏庫(kù)興綜合征典型的特征，這些患者仍會(huì)有持續(xù)內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌的表現(xiàn)，包括高血壓、肥胖、糖尿病和骨質(zhì)疏松。一項(xiàng)針對(duì)2005名AI患者的聯(lián)合研究顯示，其中5.3%的患者有自主皮質(zhì)醇分泌（不依賴正常的下丘腦－垂體控制）［5］。由于這些患者沒有庫(kù)興綜合癥的臨床表現(xiàn)，且他們的24 h尿皮質(zhì)醇分泌正常，所以對(duì)他們進(jìn)行腎上腺皮質(zhì)醇自主分泌的檢測(cè)是最好的診斷方法。標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)為大小地塞米松抑制試驗(yàn)，小劑量地塞米松試驗(yàn)為夜間24 h口服地塞米松1 mg或1.5 mg，測(cè)對(duì)照日及服藥次日8時(shí)血漿皮質(zhì)醇，若服藥后上午8時(shí)血皮質(zhì)醇小于110.4 nmol／L為被抑制。大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可用于皮質(zhì)醇癥的病因診斷，其方法與小劑量地塞米松試驗(yàn)相同，只是將服用劑量增大到8 mg，血皮質(zhì)醇降至對(duì)照日的50%以下為被抑制。24 h尿游離皮質(zhì)醇能比較客觀地反映皮質(zhì)醇的分泌量。然而，某些自主分泌腫瘤分泌微量皮質(zhì)醇，在臨床上尚缺乏敏感的檢測(cè)方法，如何尋找更為準(zhǔn)確的檢測(cè)方法是臨床所面臨的具有挑戰(zhàn)性的問題。Chiodini等［12］采用意大利診斷亞臨床皮質(zhì)醇血癥的標(biāo)準(zhǔn)：缺乏高皮質(zhì)醇血癥的臨床癥狀（如向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋等）；下丘腦－垂體－腎上腺（HPA）軸兩項(xiàng)不正常（24 h尿游離皮質(zhì)醇升高、血皮質(zhì)醇升高或血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律紊亂中1項(xiàng)加小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)不能抑制）；2 mg地塞米松抑制試驗(yàn)血皮質(zhì)醇在83 nmol／L以上；低促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）；尿游離皮質(zhì)醇升高；促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素反應(yīng)下降。在一組試驗(yàn)中，偶發(fā)瘤患者相對(duì)與其性別、年齡和體質(zhì)量指數(shù)相匹配的對(duì)照者，他們的血壓、快速血糖、總膽固醇和三酰甘油均升高，此外，胰島素抵抗、腰臀比和高血壓發(fā)病率增加。在這類患者中，心電圖或頸動(dòng)脈超聲檢查表明，心血管病比例增高，且這些代謝方面的異常在切除腫瘤后能夠得到改善［13］。至少已有兩組報(bào)告表明，AI在發(fā)現(xiàn)時(shí)，皮質(zhì)醇分泌是正常的，但是4年或更長(zhǎng)時(shí)間后就會(huì)變成自主分泌過多［14－15］。所以，在得到更多的研究數(shù)據(jù)之前，我們有必要對(duì)AI患者在4年內(nèi)每年做激素分泌檢測(cè)。

2.3 醛固酮瘤 醛固酮瘤的發(fā)病率占AI的1.6%～3.8%，在伴高血壓的 AI中篩出率更高，為5.5%［16－17］。其特征是患者血壓升高伴低血鉀（＜3.5 mmol／L），血壓多為輕至中度升高，呈持續(xù)性高血壓，且用常規(guī)降壓藥物治療效果不理想；低血鉀為持續(xù)性，在使用排鉀利尿劑后出現(xiàn)或加重；但血鉀正常的原發(fā)性醛固酮增多患者占7%～38%。對(duì)于存在高血壓的AI患者，應(yīng)測(cè)定血鉀和血漿醛固酮濃度與血漿腎素活性（PAC－PRA）的比值，比值大于30和PAC超過0.5 nmol／L，高度提示自主分泌醛固酮的腫瘤。

2.4 皮質(zhì)癌 皮質(zhì)癌預(yù)后差，患者平均生存期18個(gè)月左右，5年生存率在16%左右，有功能的腫瘤占26%～94%［18］。通常情況下，皮質(zhì)癌合成的類固醇生物活性很低。有人以腫瘤大于5 cm作為判斷腫瘤惡性的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)其敏感性為93%，特異性為64%。皮質(zhì)癌除了腫瘤體積較大外，患者年齡較大，體質(zhì)量減輕明顯，腫瘤生長(zhǎng)快。就總體而言，原發(fā)性腎上腺癌是少見的，總?cè)丝诎l(fā)生率為12／1 000 000。

2.5 轉(zhuǎn)移癌 腎上腺血運(yùn)豐富，是腎上腺外腫瘤常見的轉(zhuǎn)移器官。轉(zhuǎn)移癌在有惡性腫瘤史的AI患者中占一半以上［19］。常轉(zhuǎn)移至腎上腺的腫瘤有肺癌、腎癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、食管癌、胰腺癌、肝癌和胃癌。腎上腺的轉(zhuǎn)移癌常常是雙側(cè)的且直徑大于3 cm；但并不能除外單側(cè)的或直徑較小的腫瘤。無明確原發(fā)腫瘤的腎上腺轉(zhuǎn)移癌十分罕見。在有惡性腫瘤史的患者中行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography，PET）檢查可能有價(jià)值。為明確診斷腎上腺轉(zhuǎn)移癌，可以在后腹腔鏡手術(shù)中取活檢，其陽性率和假陰性率均優(yōu)于CT引導(dǎo)下的穿刺活檢。在進(jìn)行任何操作前，應(yīng)除外嗜咯細(xì)胞瘤，以避免出現(xiàn)潛在的危及生命的高血壓危象。

3 影像學(xué)評(píng)價(jià)

影像學(xué)檢查是診斷AI的主要手段，某些AI僅通過影像學(xué)手段即可明確診斷，如腎上腺髓樣脂肪瘤、囊性占位和腎上腺出血。腎上腺髓樣脂肪瘤由成熟脂肪細(xì)胞和不同比例的造血組織組成，其影像學(xué)特點(diǎn)為負(fù)性CT值，常在－30～－40HU以下，且密度不均，在MR T1 WI上為高信號(hào)，在T2 WI上為中等信號(hào)；腎上腺出血為單側(cè)或雙側(cè)圓形或圓形不對(duì)稱腫物，其CT值及面積隨時(shí)間而下降；腎上腺囊腫呈有一定張力的密度均勻圓形腫物，常有一薄壁，對(duì)比劑增強(qiáng)前后無改變。

3.1 CT CT可發(fā)現(xiàn)直徑5 mm以上的腫塊，被認(rèn)為是最有價(jià)值的腎上腺檢查技術(shù)。進(jìn)行腎上腺檢查應(yīng)做5 mm或更薄的連續(xù)掃描。靜脈注射對(duì)比劑有助于顯示病變的特征及其與周圍組織的關(guān)系?？诜?duì)比劑使胃腸道顯影有助于排除一些假陽性結(jié)果，如假性腎上腺瘤。一些CT特征可用于鑒別腎上腺腺瘤與癌。腺瘤通常體積小、界線清晰、呈均一的腫塊、細(xì)胞質(zhì)內(nèi)存在脂肪內(nèi)容物，常見出血、鈣化和壞死，但無特異性。體積較大的腫瘤、形狀不規(guī)則、輪廓模糊、向周圍浸潤(rùn)、密度增高，通常提示為惡性［20］。Kvacheniuk等［21］總結(jié)了惡性腎上腺腫瘤的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：意外瘤的尺寸大于10，1 sm，形狀不規(guī)則，密度大于51HU，有周圍浸潤(rùn)的表現(xiàn)，淋巴結(jié)有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤密度在鑒別腫瘤良惡性方面非常有意義。由于腺瘤胞漿內(nèi)脂類成分較多，其CT值一般較低，從0～30HU不等；以小于19HU為標(biāo)準(zhǔn)，其診斷腺瘤的特異度為100%，敏感度為93%；靜脈注射對(duì)比劑強(qiáng)化后30 min，以密度小于41HU為標(biāo)準(zhǔn)，其診斷的特異度和敏感度也達(dá)100%和93%，但在注射對(duì)比劑早期（1 min），其診斷的敏感度較低 （30%）［22］。當(dāng)密度大于 10～20HU或腫瘤信號(hào)與脂肪信號(hào)比值大于1.5，應(yīng)考慮惡性腫瘤的可能性。還可以通過10～15 min延遲增強(qiáng)CT掃描確定腫瘤的性質(zhì)，腺瘤的特點(diǎn)為對(duì)比劑快速消失，造影劑快速消失，而對(duì)比劑滯留則轉(zhuǎn)移癌的可能性較大［23］。腎上腺轉(zhuǎn)移癌常為伴有中央壞死或出血區(qū)域的實(shí)性腫塊，大小不一，多雙側(cè)同時(shí)發(fā)生，雖無特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，但當(dāng)腫塊直徑大于3 cm、邊緣不平滑、密度不均一、伴有周圍組織浸潤(rùn)、強(qiáng)化時(shí)出現(xiàn)邊緣的厚度不均時(shí)，應(yīng)懷疑轉(zhuǎn)移癌。

3.2 MRI MRI在鑒別腫瘤良惡性時(shí)，準(zhǔn)確性與CT相似，通常惡性腫瘤在T1加權(quán)像為低密度，T2加權(quán)像為高密度，注射對(duì)比劑后增強(qiáng)明顯，造影劑明顯滯留?；瘜W(xué)移位 MRI（chemical shift MRI）是基于水和脂質(zhì)中質(zhì)子的共振頻率不同而建立的一項(xiàng)技術(shù)，它可鑒別腎上腺腺瘤和非腺瘤，因?yàn)榍罢叩闹|(zhì)含量較高。腎上腺腺瘤的信號(hào)密度（SI）多為正值，平均值為0.36；而腎上腺癌和其它非腺瘤的SI多為負(fù)值，兩者之間無重疊，其診斷腺瘤準(zhǔn)確度為96%～100%［24］。但脂肉瘤所致的轉(zhuǎn)移癌也可富含脂肪，故可造成假陰性結(jié)果。MRI在診斷嗜鉻細(xì)胞瘤方面優(yōu)于CT掃描，嗜鉻細(xì)胞瘤T2加權(quán)像為高密度，Kievit等綜合文獻(xiàn)資料后認(rèn)為，MRI診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的敏感度和特異度分別為92%和88%。

4 治 療

疑為癌的AI應(yīng)積極手術(shù)治療。腎上腺轉(zhuǎn)移癌預(yù)后主要決定于原發(fā)腫瘤的組織學(xué)、分級(jí)、分期和大小。一些研究報(bào)告顯示，早期皮質(zhì)癌手術(shù)切除可以提高患者的生存率，對(duì)于進(jìn)展期皮質(zhì)癌行減瘤手術(shù)可以增加輔助治療的效果［25］。

大部分良性的功能性腫瘤也需要手術(shù)切除，如嗜鉻細(xì)胞瘤；亞臨床皮質(zhì)醇過度分泌。但對(duì)皮質(zhì)醇生化檢查陽性而無明確臨床癥狀的AI患者，治療方法值得探討，在出現(xiàn)具有臨床意義癥狀之前治療是否有益尚不清楚。

大部分腎上腺癌直徑都＞6 cm，然而＜5 cm的癌變治愈率更高。NIH腎上腺意外瘤的治療指南建議，對(duì)于無功能性AI，因腫瘤的直徑大小與腫瘤良惡性相關(guān)，故根據(jù)腫瘤直徑大小決定治療方案，＞6 cm的腫瘤應(yīng)行手術(shù)切除，而＜4 cm并且根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)除外惡性的腫瘤可以觀察等待；4～6 cm的腫瘤，可以行腫瘤切除或隨訪觀察。

Bittner等［26］總結(jié)了AI手術(shù)切除的指征：有激素活性的、直徑＞4～5 cm的、與臨床癥狀相關(guān)的以及影像學(xué)表現(xiàn)非典型的良性病變者。對(duì)于AI患者治療方案的選擇還應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟(jì)條件、心理狀況、治療意向以及患者對(duì)AI的理解等。手術(shù)方式包括開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種，目前腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中出血少并可減少術(shù)后疼痛、縮短胃腸道功能恢復(fù)和住院時(shí)間；其相對(duì)禁忌證為周圍侵犯的皮質(zhì)癌。

［1］Young WF Jr.Management approaches to adrenal incidentalomas：a view from Rochester，Minnesota［J］.Endocrinol Metab Clin North Am，2000，29（1）：159－185.

［2］Kloos RT，Gross MD，F(xiàn)rancis IR，et al.Incidentally discovered adrenal masses［J］.Endocr Rev，1995，16（4）：460－484.

［3］Oliveira Caiafa R，Salvador Izquierdo R，Bu?esch Villalba L，et al.Diagnosis and management of adrenal incidentaloma.Radiologia.2011，53（6）：516－530.

［4］Kievit J，Haak HR.Diagnosis and treatment of adrenal incidentaloma.A cost－effectiveness analysis［J］.Endocrinol MetabClin North Am，2000，29（1）：69－901.

［5］Arnaldi G，Boscaro M.Adrenal Incidentaloma［J］.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2012，26（4）：405－419.

［6］Linos DA.M anagement approaches to adrenal incidentalomas（adrenalomas）.A view from Athens，Greece.Endocrinol MetabClin North Am，2000，29（1）：141－157.

［7］Motta－Ramirez GA，Remer EM，Herts BR，Gill IS，Hamrahian AH.Comparison of CT findings in symptomatic and incidentally discovered pheochromocytomas［J］.AJR Am J Roentgenol，2005，185（3）：684－688.

［8］Sutton MG，Sheps SG，Lie JT.Prevalence of clinically unsuspected pheochromocytoma：review of a 50－year autopsy series［J］.Mayo Clin Proc，1981，56（6）：354－360.

［9］Sawka AM，Jaeschke R，Singh RJ，et al.A comparison of biochemical tests for pheochromocytoma：measurement of fractionated plasma metanephrines compared with the combination of 24－h(huán)our urinary metanephrines and catecholamines［J］.J Clin Endocrinol Metab，2003，88（2）：553－558.

［10］Lenders JW，Pacak K，Walther MM，et al.Biochemical diagnosis of pheochromocytoma：which test is best？［J］.JAMA，2002，287（11）：1427－1434.

［11］Mantero F，Masini AM，Opocher G，et al.Adrenal incidentaloma：an overview of hormonal data from the National Italian Study Group［J］.Horm Res，1997，47（4－6）：284－289.

［12］Chiodini I，Guglielmi G，Battista C，et al.Spinal volumetric bone mineral density and vertebral fractures in female patients with adrenal incidentalomas：the effects of subclinical hypercortisolism and gonadal status［J］.J Clin Endocr Metab，2004，89（5）：2237－2241.

［13］Emral R，Uysal A，Asik M，et al.Prevalence of subclinical cushing＇s syndrome in70 patients with adrenal incidentaloma：clinical，biochemical and surgical outcomes［J］.Endocn J，2003，50（4）：399－408.

［14］Barzon L，F(xiàn)allo F，Sonino N，et al.Development of overt Cushing＇s syndrome in patients with adrenal incidentaloma［J］.Eur J Endocrinol，2002，146（1）：61－66.

［15］Libe R，Dall＇Asta C，Barbetta L，et al.Long－term follow－up study of patients with adrenal incidentalomas［J］.Eur J Endocrinol，2002，147：489－494.

［16］Barzon L，Scaroni C，Sonino N，et al.Incidentally discovered adrenal tumors：endocrine and scintigraphic correlates［J］.J Clin EndocrinolMetab，1998，83（1）：55－62.

［17］Bernini G，Moretti A，Argenio G，et al.Primary aldosteronism in normokalemic patientswith adrenal incidentalomas［J］.Eur J Endocrinol，2002，146（4）：523－529.

［18］Wajchenberg BL，Albergaria PMA，Medonca BB，et al.Adrenocortical carcinoma：clinical and laboratory observations［J］.Cancer，2000，88（4）：711－736.

［19］Lenert JT，Barnett CC Jr，Kudelka AP，et al.Evaluation and surgical resection of adrenal masses in patients with a history of extra－adrenal malignancy［J］.Surgery，2001，130（6）：1060－1067.

［20］Suzuki Y，Sasagawa S，Suzuki H，et al.The role of ultrasonography in the detection of adrenal masses：comparison with computed tomography and magnetic resonance imaging［J］.Int Urol Nephrol，2001，32（3）：303－306.

［21］Kvacheniuk AN，Lutsenko LA，Haluzinskaia OY.et al.The role of computer tomography in differential diagnostic of incidentalomas adrenal glands［J］.Lik Sprava，2011，（5－6）：86－90.

［22］Cataldi A，Cortese G，Corradino R，et al.Characterization of non－secreting adrenal nodules（incidentalomas）：role of multiphasic spiral computerized tomography［J］.Radio Med（Torino），2000，100（4）：257－261.

［23］Caoili EM，Korobkin M，F(xiàn)rancis IR，et al.Adrenal masses：characterization with combined unenhanced and delayed enhanced CT［J］.Radiology，2002，222（3）：629－633.

［24］Namimoto T，Yamashita Y，Mitsuzaki K，et al.Adrenal masses：quantification of fat content with double－echo chemical shift in－phase and opposed－phase FLASH MR images for differentiation of adrenal adenomas［J］.Radiology，2001，218（3）：342－646.

［25］Kopf D，Goretzki PE，Lehnert H.Clinical management of malignant adrenal tumors［J］.J Cancer Res Clin Oncol，2001，127（3）：143－155.

［26］Bittner JG4th，Brunt LM.Evaluation and management of adrenal incidentaloma［J］.J Surg Oncol，2012，106（5）：557－564.