朱寶山 陳巍峰

（1.黑龍江省大慶市第五醫(yī)院肛腸外科，黑龍江 大慶 163714；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科，上海 200032）

急性嵌頓痔是由于各種原因所致肛管、直腸黏膜下移且脫出不能還納，刺激肛門而引起括約肌痙攣，導(dǎo)致痔靜脈、淋巴回流障礙。急性嵌頓痔是肛腸外科最常見的急癥，也是痔最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本文回顧分析近年來黑龍江省大慶市第五醫(yī)院收治的360例急性嵌頓性痔患者的臨床資料，旨在比較外剝內(nèi)扎注射術(shù)聯(lián)合括約肌松解術(shù)和單純外剝內(nèi)扎注射術(shù)治療急性嵌頓性痔的療效、并發(fā)癥和近期復(fù)發(fā)率等。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月—2011年6月黑龍江省大慶市第五醫(yī)院共收治急性嵌頓性痔患者360例，所有患者急性嵌頓痔的發(fā)生時(shí)間均在5d以內(nèi)。治療組180例采用外剝內(nèi)扎注射術(shù)加括約肌松解術(shù)治療，其中男性145例，女性35例，年齡24～69歲；對(duì)照組180例采用單純外剝內(nèi)扎注射術(shù)治療，其中男性137例，女性43例，年齡22～65歲。兩組患者的年齡、男女比例、患嵌頓痔時(shí)間和混合痔病史等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》[1]。

1.3 手術(shù)方式（1）治療組 麻醉起效后，在術(shù)區(qū)、肛管和直腸下端用碘伏消毒，將脫出痔核送還肛內(nèi)。外剝內(nèi)扎術(shù)：以脫出痔核的自然分界為依據(jù)，如分界不明顯則以脫出痔核腫脹最明顯處為中心進(jìn)行分段，用組織鉗牽出一個(gè)母痔核，用組織剪從肛緣外1～2 cm向肛內(nèi)呈放射狀梭形剝離牽出的母痔核，至齒線上方0.5 cm處，用血管鉗鉗夾該母痔核內(nèi)痔的基底部，10號(hào)絲線進(jìn)行結(jié)扎，剪除結(jié)扎線遠(yuǎn)端部分痔核，同法處理其他脫出痔核；剝離深度以不損傷外括約肌皮下部為準(zhǔn)，剝離處如有殘余血栓，逐一切開摘除。注射術(shù)：取1∶1消痔靈注射液，采用4步注射法在切除痔核遠(yuǎn)端和未切除部分的黏膜下注射，每個(gè)點(diǎn)位注射2～4 mL。括約肌松解術(shù)：在截石位6點(diǎn)位沿肛緣外2 cm處作一放射狀切口至齒線，切斷外括約肌皮下部，用小彎鉗挑起內(nèi)括約肌下緣部分后切斷，修剪切口邊緣，檢查無活動(dòng)性出血后，用凡士林紗條覆蓋創(chuàng)面，無菌紗布加壓包扎；（2）對(duì)照組 采用單純外剝內(nèi)扎注射術(shù)，方法同上。

1.4 術(shù)后治療 控制排便1～2 d，進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食2 d，靜脈滴注抗生素3～5 d，預(yù)防感染。便后清洗切口，坐浴10～15 min。給予生肌玉紅膏紗條換藥，直至切口完全愈合。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]判斷療效。痊愈：癥狀消失，痔體消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔體縮小；未愈：癥狀、體征均無變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用表示，兩組之間均數(shù)的比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 治療組手術(shù)時(shí)間為19～38 min，平均（27±5）min；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為16～31min，平均（22±4）min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組術(shù)中出血5～20 mL，平均（11±4）mL；對(duì)照組術(shù)中出血3～17 mL，平均（10±6）mL，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 療效和復(fù)發(fā) 治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間為15～22 d，平均（17.5±2.1）d；對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間為15～23 d，平均（17.0±1.8）d，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)療效：治療組180例中，治愈174例，好轉(zhuǎn)6例，治愈率96.7%；對(duì)照組180例中，治愈163例，好轉(zhuǎn)17例，治愈率90.6%，治療組治愈率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。復(fù)發(fā)率：術(shù)后隨訪1～3年，治療組無便血、痔核脫出、肛門溢液等癥狀，復(fù)發(fā)率0%。對(duì)照組復(fù)發(fā)10例，其中6例出現(xiàn)便血，經(jīng)藥物治療癥狀消失；4例再發(fā)血栓外痔，經(jīng)手術(shù)剝離血栓后治愈；復(fù)發(fā)率5.56%。兩組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 （1）疼痛：治療組術(shù)后肛門疼痛或便后疼痛劇烈、需口服或注射止痛藥治療的患者20例（11.1%），術(shù)后3d內(nèi)疼痛均緩解，其余患者疼痛程度較輕，無須止痛治療；對(duì)照組需要止痛治療的患者45例（25.0%），其中15例便后疼痛持續(xù)時(shí)間1周以上；（2）尿潴留：治療組術(shù)后發(fā)生尿潴留8例（4.4%），經(jīng)熱敷、膀胱區(qū)按摩后恢復(fù)排尿；對(duì)照組22例（12.2%），19例經(jīng)熱敷、膀胱區(qū)按摩后恢復(fù)排尿，另3例治療無效后進(jìn)行導(dǎo)尿；（3）肛緣水腫：治療組術(shù)后肛緣明顯水腫4例（2.2%），對(duì)照組16例（8.8%），均經(jīng)硝礬洗劑坐浴后水腫消失；（4）肛門狹窄：治療組無肛門狹窄發(fā)生，對(duì)照組有6例（3.3%）發(fā)生肛門狹窄，排便不暢，經(jīng)擴(kuò)肛治療后均緩解。兩組相比，治療組術(shù)后疼痛、尿潴留、肛緣水腫及肛門狹窄的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討 論

急性嵌頓痔的手術(shù)方式繁多，術(shù)式不斷更新。手術(shù)難度在于既要保留足夠的肛門皮橋和黏膜橋，同時(shí)又不能殘留痔組織并避免肛門狹窄。痔手術(shù)切除范圍過大易出現(xiàn)術(shù)后肛門狹窄、控便能力下降、創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)后肛門疼痛等不良后果；如切除范圍過小，易出現(xiàn)肛門殘余組織水腫、疼痛、復(fù)發(fā)等情況。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)是以放射狀梭形切口剝離母痔核至齒線上方，結(jié)扎痔核基底部，剝離深度以不損傷外括約肌皮下部位為基準(zhǔn)，這樣既保留了肛門功能又不損傷其外形。但對(duì)于外痔較大者，手術(shù)切口較大，術(shù)后疼痛、水腫和肛門狹窄的發(fā)生率也較高。急性嵌頓痔手術(shù)改進(jìn)的目的是在減輕或消除癥狀的同時(shí)，減少患者痛苦，縮短傷口愈合時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥。

本研究中采用的外剝內(nèi)扎注射術(shù)聯(lián)合多切口括約肌松解術(shù)就是由外剝內(nèi)扎注射術(shù)演變而來。注射術(shù)即采用消痔靈4步注射法，使殘存痔核充分硬化和萎縮，并通過注射痔上動(dòng)脈區(qū)有效預(yù)防術(shù)后大出血的發(fā)生，同時(shí)具有收斂、止血作用。括約肌松解術(shù)是在截石位6點(diǎn)位切斷外括約肌皮下部和內(nèi)括約肌下緣，解除內(nèi)括約肌持續(xù)性痙攣，降低內(nèi)括約肌的壓力，從而緩解肛管因多處痔核外剝內(nèi)扎術(shù)后的肛管高壓狀態(tài)，緩解疼痛，恢復(fù)正常的血液淋巴循環(huán)，減輕肛緣水腫及肛門狹窄的發(fā)生，利于大便排出。由于括約肌松解術(shù)不損傷肛直環(huán)和肛尾韌帶，所以肛門功能和外形完好。通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，與單純外剝內(nèi)扎注射術(shù)比較，外剝內(nèi)扎注射術(shù)聯(lián)合括約肌松解術(shù)治療急性嵌頓痔療效確切，疼痛輕，損傷小，術(shù)后尿潴留、肛門水腫和狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后肛門外形美觀，且復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸外科學(xué)組.痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)[J].中華外科雜志，2003，41（4）：699.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：132.