郭瑩 張巖柏 信聰

（1 沈陽藥科大學工商管理學院，遼寧 沈陽110016；2 武警沈陽指揮學院門診部，110113）

國家制定基本藥物政策是為了保障人民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，其中保障基本藥物的供給是實施基本藥物政策的基礎和核心。只有保障了市場供給，才能保證群眾對基本藥物的使用。

1 我國基本藥物供給保障政策的現(xiàn)狀及問題分析

1.1 基本藥物的生產(chǎn)現(xiàn)狀

目前我國基本藥物實行定點生產(chǎn)制，是指以省為單位，就每1 種遴選的基本藥物，由衛(wèi)生許可部門確定定點生產(chǎn)商，使之成為特許供應商[1]。在實際操作中，由于基本藥物的利潤少、需求少，藥品生產(chǎn)企業(yè)不愿生產(chǎn)，醫(yī)生不愿處方，市場中出現(xiàn)產(chǎn)銷不旺甚者缺貨的現(xiàn)象。而且，正因為是政府主導的行為，可能會出現(xiàn)為了本地經(jīng)濟發(fā)展、財政收入等因素采取地方保護，或是選擇占有國有股份的生產(chǎn)企業(yè)，無論哪種對所有生產(chǎn)商而言都有失公平，難以保證藥品的生產(chǎn)效率及服務質(zhì)量。

1.2 基本藥物的采購現(xiàn)狀

我國對基本藥物的采購，實行省級人民政府集中采購，由患者和醫(yī)保機構付費的形式[2]。這樣的格局能否有效地控制基本藥物的質(zhì)量和價格，令人擔憂。在此過程中，由于政府保護等原因往往是具有價格優(yōu)勢或地域優(yōu)勢的中小企業(yè)以較低的標價獲得了勝利。由于缺乏足夠的市場競爭和較少的利潤空間，導致基本藥物的質(zhì)量無法保證。

1.3 基本藥物的配送現(xiàn)狀

基本藥物的配送采取的是省級政府統(tǒng)一配送政策，由公立機構承擔配送。同時，目前市場上也存在很多物流系統(tǒng)，經(jīng)過市場競爭也可提供良好的配送服務。若配送機構由政府強制安排，沒有市場的競爭就可以獨立持續(xù)的生存，可想而知，隨著時間的推移，服務質(zhì)量讓人堪憂。

1.4 基本藥物的使用現(xiàn)狀

對基本藥物的合理使用是實施基本藥物政策的最終目的。我國實行的是“強制使用”的政策。由于基本藥物的低價格，盡管群眾需求迫切，醫(yī)師或藥師卻很少推薦。又因為藥品知識信息的不對等性，患者急切盼望病愈的心情，使其對醫(yī)師或藥師給予充分的信任，盲目購買高價藥或重復買藥，造成用藥的不合理。

1.5 基本藥物供給保障政策所存問題的原因分析

1.5.1 基本藥物定價機制的不科學 定價機制是否合理直接影響著基本藥物供給的狀況。如果價格過低，企業(yè)利潤少，不愿意生產(chǎn)；若價格過高，就否定了基本藥物遴選、制定的原則，因此，定價機制至關重要。對于基本藥物，我國主要采用政府定價的方式，在招標的過程中，通常會考慮價格因素，從實際效果來看，這種方式并不理想，很多企業(yè)對進入基本藥物目錄并不感到高興，主要的原因就是因為中標后的價格比較低，企業(yè)利潤受損，因此，很多企業(yè)要么寧愿不進目錄，要么即使進入目錄也會找各種借口減少供應甚至不供應低價藥品。

1.5.2 “以藥養(yǎng)醫(yī)”體制對基本藥物使用的制約 藥品生產(chǎn)和使用環(huán)節(jié)的實施狀況會制約著我國基本藥物制度實施的效果。如果生產(chǎn)企業(yè)不愿意供應藥品，自然基本藥物供給無法保障；另外一端即使用環(huán)節(jié)，尤其是醫(yī)院處方環(huán)節(jié)，目前我國的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療體制也制約著基本藥物政策的實施。

1.5.3 在定點生產(chǎn)的招標過程中極易出現(xiàn)地方保護主義 從基本藥物的供應政策中可以看出，各地政府對于藥品的生產(chǎn)、采購和配送有很強的掌控權力，這就意味著各省有關的行政管理部門很可能會為了本地的經(jīng)濟發(fā)展、財政稅收及本地就業(yè)等多方面原因，向本地醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)傾斜，極有可能導致全國藥品市場嚴重的地方保護主義。

1.5.4 藥品生產(chǎn)流通監(jiān)管不到位 在藥品生產(chǎn)流通的各個環(huán)節(jié)當中都存在監(jiān)管不到位的現(xiàn)象，如2007 年2 月國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布了《第一批城市社區(qū)、農(nóng)村基本用藥定點生產(chǎn)企業(yè)名單》，要求10 家藥企按照相關規(guī)定，做好18 種基本藥物的定點生產(chǎn)，結果除了華北制藥等4 家企業(yè)外，剩余6 家定點企業(yè)從未生產(chǎn)[3]。此外，由哪些藥品流通企業(yè)負責基本藥物的物流工作，我國沒有明確的規(guī)定，另外，對承擔基本藥物儲運、購銷的物流企業(yè)沒有匹配的政策扶持和監(jiān)督，從而使其只從自身營利目的出發(fā)，自由決定是否進行該項業(yè)務。

總之，基本藥物供應保障所要面臨的問題是與我國整體的醫(yī)藥環(huán)境相關的，由于我國藥品生產(chǎn)、使用、流通、監(jiān)管、醫(yī)保制度等環(huán)節(jié)都不完善，很難保障基本藥物的充分供應。

2 我國基本藥物供給保障政策的完善措施

從目前我國醫(yī)藥市場的狀況來看，完全采用市場機制保證基本藥物的供給是不現(xiàn)實的，如果這樣做的話，會使目前出現(xiàn)的廉價藥短缺等現(xiàn)象日益嚴重，很難達到基本藥物政策制定的目標。面對我國復雜、混亂的醫(yī)藥市場，依靠國家強制力實行統(tǒng)購統(tǒng)銷模式的供給政策，是必須也是可行的，因此，這個總體方向是明確的，但是，如果要想保障基本藥物的供給，還需要從以下幾個方面予以完善：

2.1 優(yōu)化基本藥物目錄

在遴選基本藥物時應將生產(chǎn)、疾病譜等因素考慮在內(nèi)，應以疾病譜為依據(jù)，摒棄治療非常見疾病的藥物。我國目前基本藥物品種307 種，各省、市還有一些增補目錄，但是，從實施效果來看，目錄中有些藥品并不常用，而消費者常用的一些藥品卻沒有包括在基本藥物目錄中，從而使消費者認為基本藥物目錄的范圍過小，為此，我國應優(yōu)化基本藥物目錄，在遴選基本藥物時，應有明確的指標體系。目前我國還仍然處于“一些專家認為哪些應該進入目錄”的方式來進行遴選的狀況，缺少科學、定量化、標準化的依據(jù)。我國可以參照WHO 的一些準則，在基本藥物遴選原則“安全有效、防治必需、價格合理、使用方便、中西藥并重”的基礎上，進一步細化指標，從而選出適合的基本藥物目錄。

2.2 建立合理的生產(chǎn)企業(yè)招標標準， 完善基本藥物定價機制

目前基本藥物政策實施的是政府定價，該種定價方式也是國內(nèi)外基本藥物定價的常用方式。而我國通常采用招標采購方式，中標的企業(yè)通常是價格比較低廉的企業(yè)。從實際效果來看，一些大的醫(yī)藥集團及外資企業(yè)基本都不參加基本藥物的招投標工作，通常參加的都是一些國內(nèi)中小企業(yè)，因為他們藥品價格低廉，中標的幾率大，但產(chǎn)品的質(zhì)量不一定有保證。基本藥物應該是性價比高的藥品，不能在招投標過程中僅以價格作為評選標準，應該建立合理、綜合的招標標準，如通過企業(yè)的生產(chǎn)規(guī)模、信用標準及產(chǎn)品特色等劃分不同的等級標準，根據(jù)不同品種的基本藥物的特點選擇不同等級的企業(yè)，運用藥物經(jīng)濟學選擇性價比高的企業(yè)，力求獲得“物美價廉”的基本藥物。

2.3 建立和完善基本藥物的補償機制

由于基本藥物是一項保證消費者基本用藥要求的政策，基本藥物全部納入醫(yī)療保險目錄，國家強制要求基層醫(yī)療機構在2011 年底實現(xiàn)基本藥物基層全覆蓋，截止2011 年8 月，基本藥物已經(jīng)實現(xiàn)基層全覆蓋，目前正在研究能否進一步實現(xiàn)縣級、二級、三級醫(yī)院的全覆蓋問題。由此可見，我國希望在各級醫(yī)療機構中全面開展基本藥物的使用。眾所周知，我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象嚴重，由于國家強制實施基本藥物制度，很多醫(yī)療機構尤其是基層醫(yī)療機構的收入受到一定的影響，從而造成醫(yī)院和醫(yī)生對于基本藥物制度實施的積極性不高。對此，我國應完善相應的補償機制，加大對醫(yī)療機構的政府投入。對于基本藥物定點生產(chǎn)的企業(yè)也應建立相應補償機制，如基本藥物研制經(jīng)費補償機制。因為中標的醫(yī)藥企業(yè)通常具有相應的價格優(yōu)勢，很難再有足夠的經(jīng)費研制開發(fā)新藥或者提高基本藥物的質(zhì)量，如果政府建立一定的補償機制，在核準其出廠價時剝離成本中的研發(fā)費用，將有利于生產(chǎn)性價比高的基本藥物。除了建立完善的補償機制外，我國還應保障補償?shù)轿?，目前的實施情況是很多地方有補償機制，但是不能落實到位，從而影響基本藥物政策的實施。為此，我國政府應建立相應的監(jiān)督機制，保證各種補償能夠及時到位。

2.4 建立有效的監(jiān)督制度，將有關規(guī)章制度法律化

政策實施的好壞，取決于監(jiān)督制度。目前，我國基本藥物政策在監(jiān)督領域存在一定的問題，如某些地區(qū)政府的控制力過強，使基本藥物政策的實施受到限制?；舅幬锏谋O(jiān)督應該體現(xiàn)在各個環(huán)節(jié)中。對生產(chǎn)企業(yè)進行監(jiān)督政策，對原材料的采購和藥品的生產(chǎn)加工及包裝，都要嚴格地審核，力?；颊咦罱K使用“物美價廉”的藥物。與此同時，要界定藥品管理人員和生產(chǎn)流通企業(yè)的職權范圍和相應法律責任，在招標、采購、生產(chǎn)、物流各個渠道保證公平、透明化，一旦有違反制度的行為出現(xiàn)，要做到有法可依，違法必究，給予相應的處罰，更大力度地保障政策實施。

2.5 完善醫(yī)療保險體制

將基本藥物全部納入醫(yī)保當中，規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物，并擴大基本藥物的報銷比例，這樣就能促進醫(yī)生和患者對基本藥物的使用。同時要加強農(nóng)村醫(yī)保制度的制定和實施，建立多層次的醫(yī)療保險體系，保證農(nóng)村及地方基本藥物的配送，要求基本藥物100%的使用，保證了基本藥物的可及性，并可很大程度減輕民眾的用藥負擔。此外，目前還存在醫(yī)療保險報銷不到位、報銷困難等現(xiàn)象，這就要求我國簡化消費者醫(yī)保報銷的過程，監(jiān)督消費者醫(yī)保報銷過程是否順暢，醫(yī)保部門服務是否到位。

2.6 改善基本藥物的使用環(huán)節(jié)

基本藥物的使用，取決于兩個方面，即：醫(yī)院和患者。對于醫(yī)院，最重要的是要改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的意識和體制。為此，國家需要進一步加大“醫(yī)藥分開”的力度，限制藥品費用在醫(yī)院收入中的比重。此外，在醫(yī)院內(nèi)部也應建立以服務患者為指導的考核激勵機制及廉價藥的鼓勵機制、高價藥的約束機制等。醫(yī)生或藥師應提高自身的素質(zhì)修養(yǎng)，以消費者利益為前提，合理用藥，盡可能的推薦使用基本藥物。消費者自身也要加強對基本藥物的認識，如適應證、報銷比例等與自身密切相關的信息，不盲目遵從醫(yī)生或藥師的推薦，主動地要求使用基本藥物，減少信息不對等造成的失誤。

[1] 章國毅，史迪鋼，周威鋒．建立基本藥物產(chǎn)購銷用體系的構想[J].上海醫(yī)藥，2009，30（6）：274-277.

[2] 國務院有關國家基本藥物制度的答問（上）[J]．中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2009，16（10）：5.

[3] 張利剛．基本藥物定點進退兩難[J]．中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2008，5（12）：91-95.