陳 蕾，王愛群，居 峰(江蘇省靖江市人民醫(yī)院，江蘇靖江 214500)

衛(wèi)生部于2007年5月1日起實施《處方管理辦法》，又于2010年2月10日出臺了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》，明確指出醫(yī)療機構(gòu)要制定處方點評制度［1］，將此作為醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分。根據(jù)《處方管理辦法》及《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》要求，現(xiàn)對醫(yī)院2010年7月—2011年6月門診處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床應(yīng)用的適宜性(用藥的適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法與用量、藥物相互作用、配伍禁忌等)進行評價，通過發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

門診2010年7月—2011年6月每月以隨機抽樣法抽取處方300張(特殊藥品及中草藥藥品處方除外)，總計3 600張(根據(jù)醫(yī)院處方點評管理規(guī)范進行取樣)，樣品覆蓋門診各科室，因而具有代表性。

1.2 方法

依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《新編藥物學(xué)》［2］(第16版)及藥品說明書，逐一審核處方并填寫不合理用藥項目表和處方點評工作表，并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 門診處方基本指標(biāo)比較

處方基本指標(biāo)包括平均用藥品種數(shù)、抗菌藥物使用率、通用名占處方用藥百分率、注射劑使用百分率、基本藥物使用百分率、平均處方金額。2010年7月—2011年6月門診處方平均用藥2.62種，抗菌藥物使用率為32.42%，通用名占處方用藥的百分率為100.00%，注射劑使用百分率為36.78%，基本藥物使用百分率為32.49%，平均處方金額為108.4元。

2.2 門診不合理處方分類

根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》，處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方，不合理處方又分為不規(guī)范處方、不適宜處方及超常處方三大類［3］。經(jīng)分析，2010年7月—2011年6月抽查的3 600張門診處方中，不合理處方共402張(占11.17%)。其中，不規(guī)范處方126張，占處方總數(shù)的3.50%;用藥不適宜處方246張，占處方總數(shù)的6.83%;超常處方30張，占處方總數(shù)的0.83%。

2.3 門診抗菌藥物不合理使用情況

402張不合理處方中，不合理使用抗菌藥物的處方有56張，占不合理處方總數(shù)的13.93%。其中，無指征使用抗菌藥物處方16張，占不合理處方總數(shù)的3.98%;抗菌藥物選用不當(dāng)處方14張，占3.48%;使用抗菌藥物劑量、療程不當(dāng)處方17張，占4.23%;抗菌藥物重復(fù)給藥處方5張，占1.24%;聯(lián)合用藥不當(dāng)處方4張，占1.00%。

3 討論

3.1 門診處方基本指標(biāo)

我院平均每張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)為2.62種，符合《處方管理辦法》中規(guī)定的每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品的要求，也符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的發(fā)展中國家平均每張?zhí)幏剿幤贩N數(shù)為1.6～2.8種的標(biāo)準(zhǔn)［4］。大量非必要的注射液的使用，不但加重了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，浪費了醫(yī)藥資源，而且還增加了注射風(fēng)險發(fā)生的可能［5］。注射劑使用比例是合理用藥評價中的重要指標(biāo)，雖然靜脈注射有作用迅速、可靠的優(yōu)點，但由于注射液的pH值、微粒、內(nèi)毒素等因素，相對于其他給藥方式更易引起ADR。因此嚴(yán)格控制注射劑的使用，也能提高用藥的安全性，我院注射劑使用百分率為36.78%，高于WHO在發(fā)展中國家通過專家論證對醫(yī)療機構(gòu)門診藥品制定的注射劑使用率為13.4% ～24.1%的要求［4］，因此，應(yīng)加強對注射劑使用的管理。通用名使用率為100%，主要是因為我院使用電子處方，藥品名稱均用通用名稱設(shè)置。基本藥物是經(jīng)濟、安全、質(zhì)量可靠的藥物，非基本藥物使用過多會增加不合理用藥的可能性，我院基本藥物的使用率為32.49%，使用率偏低，應(yīng)加強基本藥物的使用?；舅幬锸褂寐实脑黾?，也能降低平均處方金額，滿足更多人的醫(yī)療保健需求，降低患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3.2 不合理處方中常見的問題

3.2.1 不規(guī)范處方常見的問題:臨床診斷書寫不規(guī)范或不全為最多，如診斷欄內(nèi)寫“配藥”、“頭痛”等;其次為用法、用量錯誤，如外用藥的用法常寫“外用”，正確的應(yīng)寫明具體部位如“滴患眼”、“陰道用藥”等;另外，新生兒、嬰幼兒處方不寫清日、月齡在不規(guī)范處方中也占有一定的比例。

3.2.2 不適宜處方常見的問題:(1)遴選的藥品不適宜，如處方中羅紅霉素與依巴斯汀片合用，可降低依巴斯汀的肝代謝，提高血漿濃度并引發(fā)心臟的毒性反應(yīng)［6］，應(yīng)改用阿奇霉素替代羅紅霉素。(2)用法與用量不合理，包括最大日劑量、給藥頻次、溶劑、濃度等不適宜。溶劑不適宜包括青霉素類、阿莫西林/克拉維酸鉀等與葡萄糖溶液配伍及大環(huán)內(nèi)酯類與木糖醇混合等，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書中要求的溶劑及規(guī)定的溶劑量進行混合。如處方開具頭孢氨芐緩釋膠囊0.25 g，用法與用量為1日3次口服，而正常用量為1日2次，因該藥的半衰期約12 h，故只能1日2次給藥。(3)配伍禁忌或存在不良相互作用，如處方開具阿桔片與阿奇霉素腸溶膠囊，阿桔片類藥與抗菌藥物合用，可誘發(fā)假膜性腸炎，出現(xiàn)嚴(yán)重的水樣便，禁忌聯(lián)合應(yīng)用。又如地高辛口服同時使用葡萄酸鈣注射液，正在使用洋地黃的患者如果靜脈快速給予鈣制劑可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的心率失常，二藥的心血管毒性作用加強或協(xié)同，可改為口服。

3.2.3 超常處方中常見的問題:主要表現(xiàn)為無適應(yīng)證用藥、無指征使用抗菌藥物及慢性患者順帶開具藥物及濫用中藥注射劑尤其是活血類中藥注射劑。如普通上呼吸道感染患者無指征使用抗菌藥物、糖尿病患者處方開具抗高血壓藥和補鈣藥等;不根據(jù)《中藥注射劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》使用中藥注射劑，中藥注射劑由于中藥材不穩(wěn)定、成分復(fù)雜、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不完善、生產(chǎn)工藝及與化學(xué)藥注射劑易產(chǎn)生配伍禁忌等原因，更易產(chǎn)生不良反應(yīng)，因此，應(yīng)按照衛(wèi)生部《中藥注射劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，合理使用。

3.3 抗菌藥物使用情況

門診抗菌藥物使用率為32.42%，高于WHO推薦的發(fā)展中國家抗菌藥物使用率為20.0% ～26.8%的要求［4］，也高于2011年江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案中門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%的要求。主要因為統(tǒng)計的數(shù)據(jù)是2010年7月—2011年6月的平均值，2011年來，我院加大了對抗菌藥物使用的考核力度，不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)。不合理使用抗菌藥物中無指征使用抗菌藥物處方16張，如普通上呼吸道感染使用頭孢尼西鈉不合理，因為普通上呼吸道感染多為病毒感染，無抗菌藥物應(yīng)用指征;抗菌藥物選用不當(dāng)處方14張，如年齡為1歲的嬰兒使用左氧氟沙星，左氧氟沙星屬氟喹諾酮類抗菌藥物，能影響軟骨發(fā)育，禁用于18周歲以下的兒童患者;劑量、療程不當(dāng)處方17張，如慢性支氣管炎患者口服頭孢克洛0.5 g、tid、15 d，屬于超療程用藥，根據(jù)《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》規(guī)定，門診處方抗菌藥物的使用原則上不超過3 d的用量，且最多不超過7 d［7］。綜上所述，對抗菌藥物的不合理用藥必須進行多種干預(yù)措施綜合同步進行，需要醫(yī)、藥、護、患者及藥品生產(chǎn)部門等共同努力，抗菌藥物的規(guī)范使用，任重道遠(yuǎn)，仍需不斷努力。

處方點評制度是一個對醫(yī)院、醫(yī)師、藥師和患者都有利的制度［8］，為此應(yīng)不斷提升醫(yī)師對于處方規(guī)范性的認(rèn)識，將處方質(zhì)量列入考核科室和個人醫(yī)療技術(shù)水平的內(nèi)容;其次藥師更要努力學(xué)習(xí)藥學(xué)專業(yè)知識，對用藥的合理性方面開展處方點評工作，同時還須在藥物知識上加強對患者的宣教，依靠自己的專業(yè)知識為患者提供更為周到的技術(shù)服務(wù)，增加患者用藥的依從性。今后，我們要在處方點評這一工作上加大力度，對處方進行全面審核，控制醫(yī)療費用的不合理增長，提升處方質(zhì)量，確?；颊哂盟幇踩?、有效、經(jīng)濟。

［1］ 衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第53號.

［2］ 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)［M］.第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:299.

［3］ 衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)的通知［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號.

［4］ 傅 衛(wèi)，孫 奕，孫軍安，等.農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥及其管理措施分析［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2004，23(6):25.

［5］ 熊 芬，蘇芬麗，唐洪梅.實施處方點評制度對我院門診處方質(zhì)量影響決定量評價［J］.中國藥房，2010，21(37):3550.

［6］ 劉紅志.我院門診抗菌藥應(yīng)用分析［J］.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2006，3(1):6.

［7］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2004］285號.

［8］ 欒家杰，呂麗麗，汪平君.定量評價新的《處方管理辦法》對門診處方質(zhì)量的影響［J］.中國藥事，2008，22(4):287.