陳再玲(湖南株洲市三醫(yī)院藥劑科，湖南株洲 412003)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，目前全世界惡性腫瘤患者中，有30% ～50%伴有不同程度的疼痛。我國調(diào)查顯示，在綜合和專科醫(yī)院的各期惡性腫瘤患者中，伴有不同程度疼痛者占51.1%。癌性疼痛的鎮(zhèn)痛在我國具有極其重要的意義，尤其對晚期惡性腫瘤患者可緩解其因疼痛帶來的巨大痛苦，從而提高患者的生存質(zhì)量;外科和婦產(chǎn)科等手術(shù)鎮(zhèn)痛也是必不可少的。因此，麻醉藥品和一類精神藥品廣泛應(yīng)用于癌性疼痛治療和手術(shù)鎮(zhèn)痛中。我院是一所綜合型醫(yī)院，設(shè)有病床1 000余張，年手術(shù)近8 000人次，為了解麻醉藥品和一類精神藥品的應(yīng)用情況，本文對2011年1月1日—12月31日門診、住院患者麻醉藥品和一類精神藥品處方共計8 411張進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院微機管理系統(tǒng)統(tǒng)計2011年1月1日—12月31日“麻醉藥品、一類精神藥品處方登記表”，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號、診斷、藥品名稱、規(guī)格、單位、用法與用量、用藥次數(shù)、總用藥量等。

1.2 方法

采用WHO推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)和藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)作為藥物利用動態(tài)的客觀指標(biāo)和判斷依據(jù)。DDD是指藥品為達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量，參照衛(wèi)生部《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》［1］及《新編藥物學(xué)》［2］確定藥品DDD 值，未收載的則以藥品說明書為準(zhǔn)，并計算用藥頻度(DDDs)及DUI值。DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD值，該值可客觀反映藥物的應(yīng)用頻率，其值越大，說明臨床對該藥的選擇性越大。DUI=DDDs/實際用藥天數(shù)，DUI＞1.0，說明醫(yī)生日處方量＞DDD值;DUI＜1.0，則說明醫(yī)生日處方量＜DDD值;對于有極量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其DUI=1.0為用藥合理。限定日費用(defined daily cost，DDC)=該藥年銷售總金額/該藥的DDDs值，DDC代表藥物的總體價格水平，表示患者使用該藥物的日平均費用。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2011年1月1日—12月31日麻醉藥品和一類精神藥品處方共計8 411張，其中男性3 903例，女性4 508例，分別占用藥人次的46.4%和53.6%;患者年齡為6～86歲，平均年齡為(53.6±11.2)歲。藥品共涉及4種劑型11個品種11種規(guī)格，其中注射劑6種、片劑3種、控釋片1種、緩釋片1種。其中，使用麻醉藥品9個品種9種規(guī)格，分別為鹽酸哌替啶注射液(100 mg)、鹽酸嗎啡注射液(10 mg)、硫酸嗎啡緩釋片(30 mg)、磷酸可待因片(30 mg)、鹽酸羥考酮控釋片(10 mg)、鹽酸布桂嗪注射液(100 mg)、鹽酸布桂嗪片(30 mg)、枸櫞酸芬太尼注射液(0.1 mg)、注射用鹽酸瑞芬太尼(1 mg);一類精神藥品2種，分別為氯胺酮注射液、哌醋甲酯片。用藥人次最多的為鹽酸哌替啶注射液(100 mg)，共2 059人次，占24.5%;其次為鹽酸嗎啡注射液(10 mg)，共1 669人次，占19.8%;第三為枸櫞酸芬太尼注射液(0.1 mg)，共1 379人次，占16.4%;第四為枸櫞酸瑞芬太尼注射液(1 mg)，共1 169人次，占13.9%。

2.2 應(yīng)用麻醉藥品和一類精神藥品的科室分布

麻醉藥品和一類精神藥品應(yīng)用人次最多的為麻醉科，共3 035人次，占36.1%;其次為外科，1 981人次，占23.6%;第三為婦產(chǎn)科，1 408人次，占16.7%，見表1。

表1 應(yīng)用麻醉藥品和一類精神藥品的科室分布(片、支)Tab 1 Consumption of narcotic drugs and the first category of psychotropic substances in different clinical departments(tablets/ampules)

2.3 麻醉藥品和一類精神藥品DDDs、銷售金額、DUI及DDC

麻醉藥品和一類精神藥品銷售金額和DDDs最高的為注射用鹽酸瑞芬太尼，其次為硫酸嗎啡緩釋片，枸櫞酸芬太尼注射液居第3位;注射用鹽酸瑞芬太尼和枸櫞酸芬太尼注射液的DUI近似于1.0，其他藥物DUI均＜1.0，見表2。

表2 麻醉藥品和一類精神藥品DDDs、用藥金額、DUI及DDCTab 2 DDDs，consumption sum，DUI and DDC of narcotic drugs and the first category of psychotropic substances

3 討論

3.1 各科室用藥情況

由表1可見，我院麻醉藥品和一類精神藥品主要用于癌性疼痛治療和手術(shù)鎮(zhèn)痛兩個方面。麻醉科用藥人次最多，外科和婦產(chǎn)科病房分居第2、3位。注射用鹽酸瑞芬太尼、枸櫞酸芬太尼注射液、氯胺酮注射液全部用于全麻手術(shù)前誘導(dǎo)麻醉、全麻手術(shù)中維持鎮(zhèn)痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵給藥。注射用鹽酸瑞芬太尼為μ受體激動劑，其藥效強、起效迅速、作用消失快，生物半衰期為3～10 min，故適用于短小手術(shù)麻醉，在我院應(yīng)用最多。枸櫞酸芬太尼注射液為強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的80倍，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，呼吸抑制作用弱，不釋放組胺，對心血管功能影響小，與氟哌利多合用會產(chǎn)生安定鎮(zhèn)痛作用，與其他麻醉藥品合用可減少麻醉藥用量，且成癮性小，因此在術(shù)前、術(shù)中麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面應(yīng)用廣泛，其用量在手術(shù)鎮(zhèn)痛中居第2位。

鹽酸哌替啶注射液麻醉科和外科使用人次各占總用藥人次的22.5%，婦產(chǎn)科、門診和內(nèi)科病房使用量分別占21.4%、18.4%和13.1%，說明鹽酸哌替啶注射液除用于麻醉和手術(shù)鎮(zhèn)痛外，仍有一部分癌性疼痛患者在使用鹽酸哌替啶注射液鎮(zhèn)痛。哌替啶的鎮(zhèn)痛作用維持時間短，血漿半衰期為2.5～3.5 h，作用強度為嗎啡的1/10～1/8，主要用于各種劇痛，其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有中樞神經(jīng)毒性，長期應(yīng)用易引起神經(jīng)功能異常興奮，且不符合無創(chuàng)途徑給藥，因此該藥不被推薦用于惡性腫瘤患者的長期鎮(zhèn)痛治療。鹽酸嗎啡注射液使用量麻醉科占35.3%、婦產(chǎn)科占27.9%、外科占24.8%、內(nèi)科占11.7%，說明鹽酸嗎啡注射液除用于手術(shù)鎮(zhèn)痛外，也用于癌性疼痛的治療。

硫酸嗎啡緩釋片的使用量門診占61.1%，內(nèi)科和外科分別占21.5%和17.0%，主要用于癌性疼痛治療，符合WHO的要求。哌醋甲酯片DDDs居第4位，用于門診輕微腦功能障礙綜合征的治療。

3.2 DDDs、銷售金額和DDC

由表2可見，除僅用于麻醉手術(shù)鎮(zhèn)痛的注射用鹽酸瑞芬太尼、枸櫞酸芬太尼注射液、氯胺酮注射液外，用于癌性疼痛治療的藥物DDDs排序為:硫酸嗎啡緩釋片＞鹽酸哌替啶注射液＞鹽酸布桂嗪注射液＞鹽酸嗎啡注射液＞磷酸可待因片＞鹽酸羥考酮控釋片＞鹽酸布桂嗪片;銷售金額排序為:硫酸嗎啡緩釋片＞鹽酸羥考酮控釋片＞鹽酸嗎啡注射液＞鹽酸哌替啶注射液＞鹽酸布桂嗪注射液＞磷酸可待因片＞鹽酸布桂嗪片;DDC排序為:硫酸嗎啡緩釋片＞鹽酸羥考酮控釋片＞鹽酸嗎啡注射液＞鹽酸哌替啶注射液＞鹽酸布桂嗪注射液＞磷酸可待因片＞鹽酸布桂嗪片。以硫酸嗎啡緩釋片DDDs最大，鹽酸布桂嗪片DDC較低。癌性疼痛第三階梯用藥主要以口服嗎啡為主，符合WHO的要求。

處理癌性疼痛的主要方法和最有效的手段是口服鎮(zhèn)痛藥，口服嗎啡是中、重度癌性疼痛的首選，因此，阿片類鎮(zhèn)痛藥的消耗量成為反映癌性疼痛患者是否得到合理鎮(zhèn)痛治療的重要評價指標(biāo)。阿片類藥應(yīng)優(yōu)先選用嗎啡即釋片［3］，即釋片在調(diào)整劑量方面可快速達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，同時也是患者出現(xiàn)的突發(fā)性疼痛的補救用藥。若鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定，可考慮換用嗎啡控、緩釋片，因其釋藥曲線平穩(wěn)、峰谷比值低、成癮性低、鎮(zhèn)痛效果好，是“癌癥三階梯止痛治療原則”的推薦藥物之一。即釋片與控、緩釋片結(jié)合使用，可使疼痛達(dá)到更加滿意的控制效果。對進(jìn)食困難或口服嗎啡不良反應(yīng)嚴(yán)重的患者可考慮換用芬太尼透皮貼劑，芬太尼透皮貼劑［4］用藥方便、生物利用度高，有持久穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)少而輕，避免了口服制劑引起的胃腸道反應(yīng)，尤其適用于吞咽困難和有嚴(yán)重胃腸反應(yīng)的癌性疼痛患者，但2005年7月，美國食品藥品管理局(FDA)宣布對芬太尼透皮貼劑(多瑞吉)可能導(dǎo)致120例患者死亡的案例展開調(diào)查，并發(fā)出警告“不當(dāng)使用芬太尼透皮貼劑可能致死”［5］。為慎重起見，我院于2008年停止使用芬太尼透皮貼劑。近期有Meta分析結(jié)果［6］表明，芬太尼與嗎啡在癌性鎮(zhèn)痛的有效緩解上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，顯著有效緩解上嗎啡要優(yōu)于芬太尼，而不良反應(yīng)的發(fā)生率芬太尼明顯低于嗎啡，除頭暈、嗜睡及尿潴留的發(fā)生率2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余的便秘、惡心及嘔吐的發(fā)生率2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因此臨床上在能獲得相同的療效時，芬太尼透皮貼劑在安全性上要好于嗎啡緩釋片。

3.3 DUI

通過DUI值的計算和分析，可了解醫(yī)師的用藥習(xí)慣，監(jiān)測用藥合理性。由表2可見，注射用鹽酸瑞芬太尼和枸櫞酸芬太尼注射液的DUI近似于1.0，說明醫(yī)師的日平均處方量約等于DDD。用于癌性疼痛治療時，鹽酸嗎啡注射液、鹽酸哌替啶注射液、鹽酸布桂嗪注射液，硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸羥考酮控釋片、磷酸可待因片、鹽酸布桂嗪片的DUI均＜1，說明醫(yī)師的日平均處方量＜DDD值。由于《處方管理辦法》［7］規(guī)定“為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量”、“鹽酸哌替啶處方為一次常用量”，故醫(yī)生開具處方時，注射液多為1次用量，有時1例患者1日處方數(shù)多達(dá)3張。根據(jù)衛(wèi)生部《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》［1］中關(guān)于癌性疼痛治療用藥個體化的規(guī)定，對惡性腫瘤患者使用阿片類藥鎮(zhèn)痛，應(yīng)根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量，因此并不存在所謂最大或最佳劑量。對個體患者而言，最佳劑量由鎮(zhèn)痛作用與可耐受不良反應(yīng)之間的平衡決定，即能夠緩解疼痛而無不可控制的不良反應(yīng)。應(yīng)根據(jù)患者疼痛強度、個體需要，選用不同的藥物進(jìn)行個體劑量滴定，以盡快達(dá)到無痛。

為了更有效地治療癌性疼痛，應(yīng)全面檢查和評估患者的疼痛性質(zhì)，了解癌性疼痛發(fā)生的病理生理、臨床常用鎮(zhèn)痛藥的藥理毒理，嚴(yán)格執(zhí)行癌性疼痛治療的基本原則。其原則包括:(1)首選無創(chuàng)途徑給藥，口服給藥方便、經(jīng)濟、安全，還能免除創(chuàng)傷性給藥的不適，若患者吞咽困難、嚴(yán)重嘔吐或胃腸梗阻，可選用芬太尼透皮貼劑、其他直腸栓劑或舌下、峽黏膜含藥等。(2)按階梯用藥，即根據(jù)疼痛程度由輕到重選用不同強度的鎮(zhèn)痛藥。輕度疼痛首選非甾體抗炎藥，中度疼痛首選弱阿片類藥，重度疼痛首選強阿片類藥。在用阿片類藥的同時，合用非甾體抗炎藥可增加阿片類藥的鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥用量。在三階梯用藥的同時，還可以根據(jù)病情選擇抗焦慮藥或三環(huán)類抗抑郁藥等輔助用藥，輔助治療可加強鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥劑量，減輕藥品不良反應(yīng)。(3)按時給藥，即按規(guī)定的間隔時間給藥，以維持有效的血藥濃度，使疼痛持續(xù)緩解，還可避免產(chǎn)生欣快感，不易成癮。(4)劑量個體化，選用阿片類藥時，應(yīng)從小劑量開始，逐步增加劑量至疼痛緩解而無明顯不良反應(yīng)。(5)注意具體細(xì)節(jié)，對用藥者要注意藥學(xué)監(jiān)護(hù)，以獲得最佳療效而發(fā)生的不良反應(yīng)最小。世界各地包括我國的經(jīng)驗已表明，三階梯鎮(zhèn)痛方法可使80%～85%的惡性腫瘤患者完全無痛，可使90%的晚期癌性疼痛得到較好的控制。

［1］ 孫 燕，顧慰萍.癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:4-5.

［2］ 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)［M］.第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:171-175.

［3］ 何曉英，曹 慧，張永佳，等.2002—2008年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9(7):508.

［4］ 王明軍，鄺翠儀，唐 蕾，等.芬太尼透皮貼劑治療癌性疼痛療效觀察［J］.中國藥房，2005，16(17):1323.

［5］ 李 榮，郭小兵.2004—2008年我院惡性腫瘤患者麻醉藥品應(yīng)用分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9(6):411.

［6］ 石大偉，李銘銘.芬太尼透皮貼劑治療中重度癌性疼痛療效與安全性的 Meta分析［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，28(3):368.

［7］ 衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第53號.