劉 碩，唐 崑(1.北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所/首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院，北京 101149;2.中日友好醫(yī)院藥學部，北京 100029)

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是各種病因引起的腎損害和進行性惡化的結(jié)果，是一個慢性過程。隨著腎功能不可逆的下降，尿毒癥毒素的潴留會導致一系列臨床癥狀，涉及心血管、胃腸道、血液、神經(jīng)等多器官，并出現(xiàn)代謝、內(nèi)分泌及免疫功能紊亂。慢性腎衰竭患者臨床情況復雜，治療藥物種類繁多，本文通過對1例慢性腎衰竭患者的藥學監(jiān)護，探討臨床藥師提供藥學服務的方法，以達到實現(xiàn)個體化治療的目的。

1 患者一般資料

1.1 病例摘要

患者為93歲女性，主因“發(fā)現(xiàn)腎功能異常6年余，惡心嘔吐1月”入院?；颊哂?年前至入院前1周，血清肌酐從150 μmol·L-1左右逐漸進展至 529 μmol·L-1，腹部 B 超示:右腎為8.8 cm×4.2 cm×4.9 cm，左腎為8.6 cm×3.7 cm×3.6 cm，符合慢性腎功能不全，為行動靜脈造瘺術(shù)準備血液透析，于2011年9月2日入院?；颊吒哐獕翰∈?0年，血壓最高達190/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)，現(xiàn)口服苯磺酸氨氯地平(絡活喜)5 mg、q12h+酒石酸美托洛爾(倍他樂克)12.5 mg、q12h，血壓控制在 140～150/60～80 mmHg。糖尿病病史19年，現(xiàn)生物合成人胰島素注射液(諾和靈R)早、中、晚各3 U皮下注射，血糖控制在空腹血糖為5～7 mmol·L-1、餐后2 h血糖為7～9 mmol·L-1。1個月前因胸椎疼痛于我院脊柱外科間斷使用曲馬多緩釋片、鹽酸哌替啶注射液、氨酚羥考酮(5 mg+325 mg)等止痛?；颊呱砀?53 cm，體重50 kg，入院查體血壓150/70 mmHg，其余基本無異常。

1.2 實驗室相關(guān)檢查

2011年9月2日查血常規(guī)示:血紅蛋白為95 g·L-1，紅細胞比積為33.80%;查血生化示:白蛋白定量為31 g·L-1，肌酐為 524 μmol·L-1，鈣為 2.03 mmol·L-1，磷為 1.83 mmol·L-1，鉀為 5.3 mmol·L-1，鈉為 132 mmol·L-1，血清鐵為 4.6 μmol·L-1，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度為12.9%，總鐵結(jié)合力為36 μmol·L-1，血清鐵蛋白為261.9 ng·mL-1。2011年9月3日檢查示:肌酐清除率為4.74 mL·min-1，24 h尿蛋白定量為 2.01 g。2011 年 9月5日檢查示:全片段甲狀旁腺激素(i-PTH)為39 pg·mL-1。

2 治療方法

2.1 入院后主要治療藥物

患者入院后主要治療藥物及其用量、用法、使用日期見表1。

表1 患者入院后主要治療藥物及其用量、用法、使用日期Tab 1 Drugs used for patients after admission，dosage and administration and administration date of these drugs

2.2 藥物治療方案分析

患者為高齡女性、慢性病程，eGFR(MDRD公式)為6.25 mL·min-1·1.73 m-2，在慢性腎臟病分期中屬于5期，應盡早開始透析［1］，此次入院為行動靜脈造瘺術(shù)準備血液透析。術(shù)前按慢性腎衰竭非透析療法制訂治療方案，包括控制血壓、血糖，糾正貧血、鈣磷代謝紊亂及消化系統(tǒng)等其他癥狀的對癥治療。

3 治療方案評估與藥學監(jiān)護

患者為高齡女性、慢性病程，藥學監(jiān)護以保證患者安全為首要目的，使患者平穩(wěn)向血液透析過渡。臨床藥師根據(jù)治療方案，結(jié)合患者的個體情況，針對不同治療目的提供了相應的藥學監(jiān)護。

3.1 飲食治療

給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，低蛋白飲食可以降低腎小球內(nèi)高灌注、高血壓及高濾過，減少蛋白尿，減慢慢性腎衰竭患者腎小球硬化及間質(zhì)纖維化的進展。對于未進入透析的CRF(GFR＜20 mL·min-1)患者，低蛋白飲食應提供 0.6 g·kg-1·d-1的蛋白，而對于不能接受這種飲食或此飲食不能達到足夠的能量攝入者，可給予0.75 g·kg-1·d-1的蛋白［2］。為避免營養(yǎng)不良的發(fā)生，應該保證的熱卡攝入大于35 kcal·kg-1·d-1(1 kcal=4.184 kJ)，以最大限度利用飲食中的蛋白質(zhì)，另外可補充必需氨基酸或酮酸氨基酸混合物。低磷飲食，每日磷攝入低于800 ～1 000 mg。

3.2 血壓控制

患者目前為慢性腎衰竭尿毒癥期，高血壓分級屬于3級很高危，長期使用苯磺酸氨氯地平和酒石酸美托洛爾降壓，血壓能夠控制在140～150/60～80 mmHg范圍，無明顯不良反應，氨氯地平和酒石酸美托洛爾的血藥濃度改變與腎損害程度無相關(guān)性，可以采用正常劑量。盡管慢性腎臟疾病的血壓目標值為130/(80～85)mmHg，但因患者高齡，對血壓標準適當放寬，避免發(fā)生血液灌注不足。酒石酸美托洛爾片應空腹服藥，每天監(jiān)測血壓、心率，基本控制平穩(wěn)。2011年9月3日患者血壓為170/80 mmHg，藥師考慮與使用重組人促紅素注射液有關(guān)，加強血壓監(jiān)測，必要時調(diào)整抗高血壓藥或重組人促紅素注射液的用量。

3.3 血糖控制

患者目前采用生物合成人胰島素注射液(諾和靈R)，早、中、晚各3 U皮下注射，血糖可控制在空腹血糖為5～7 mmol·L-1、餐后2 h血糖為7～9 mmol·L-1，血糖控制尚可。此為高齡患者，血糖控制標準可適當放寬，避免出現(xiàn)低血糖。向患者及家屬交待因同時服用美托洛爾可能會掩蓋低血糖癥狀，需引起注意?；颊咴谠浩陂g血糖平穩(wěn)，無明顯低血糖發(fā)生。

3.4 糾正貧血

患者血紅蛋白為95 g·L-1，便常規(guī)潛血陰性，考慮貧血與慢性腎衰竭EPO生成不足相關(guān)?；颊哞F儲備尚可，用于生成紅細胞的鐵不足，為保證EPO療效，盡快糾正貧血給予靜脈補鐵，1周100～125 mg，補鐵量參考說明書計算結(jié)果:總?cè)辫F量(mg)=體重(kg)×(Hb目標值-Hb實際值)(g·L-1)×0.24+貯存鐵量(mg)。該患者Hb目標值為110 g·L-1，貯存鐵量為500 mg，總?cè)辫F量為680 mg。蔗糖鐵(5 mL∶100 mg)最多稀釋至0.9%氯化鈉100 mL中，滴注時間＞15 min，注射速度太快，會引發(fā)低血壓?；颊哞F結(jié)合力低并且首次使用靜脈鐵劑，需嚴密監(jiān)測用藥過程中是否出現(xiàn)過敏反應。應先給予1個小劑量鐵(20～50 mg)進行測試，備有心肺復蘇設(shè)備，如果在給藥15 min后未出現(xiàn)不良反應，繼續(xù)給予余下的藥液。治療初期，鐵相關(guān)指標至少每月復查1次。EPO使用注意監(jiān)測血壓變化，治療初期每2～4周監(jiān)測血紅蛋白變化情況［3］。2011年9月3日患者查血清葉酸 ＞45.31 nmol·L-1，建議醫(yī)生停用葉酸片。考慮患者靜脈補鐵后門診會轉(zhuǎn)為口服補鐵，因靜脈鐵會減少口服鐵劑的吸收，口服鐵劑應在靜脈補鐵5 d后再開始服用。

3.5 糾正鈣、磷代謝紊亂

患者為慢性腎衰竭，應每月評估血鈣、磷及i-PTH，患者高磷、血鈣正常，根據(jù)慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實踐指南，患者需將血磷控制在1.13～1.78 mmol·L-1。使用碳酸鈣餐中嚼服降低磷的吸收，含鈣的磷結(jié)合劑提供的元素鈣應不超過1 500 mg·d-1，配合低磷飲食，監(jiān)測血鈣磷變化，血磷正常后考慮根據(jù)血磷水平調(diào)整碳酸鈣用量。需要注意給患者服用的α-酮酸每日可提供600 mg鈣?；颊呒韧蟊愀稍?，不宜解出，鈣劑的服用會加重便秘，患者高齡且血壓升高，需要特別關(guān)注，可適當減少碳酸鈣用量并適當進食富含纖維素的蔬菜以緩解癥狀，必要時給予藥物通便。

3.6 改善胃腸道癥狀

多潘立酮片餐前15～30 min服用，腎功能不全患者的藥物血漿半衰期延長，藥師建議服藥頻率減為1日1～2次，同時劑量酌減。該患者用量未做調(diào)整，需加強不良反應監(jiān)測，注意是否有困倦、定向障礙和錐體外系反應出現(xiàn)。

3.7 胸椎退行病變止痛

患者骨痛無法緩解，必須服用鎮(zhèn)痛藥，間斷給予鹽酸羥考酮緩釋片10 mg。鹽酸羥考酮緩釋片中文說明書中慢性腎衰竭為用藥禁忌，但在美國的產(chǎn)品信息允許在嚴重腎功能不全患者謹慎地使用，但應減少劑量［4］。鹽酸羥考酮可加重便秘及消化道癥狀，藥師建議骨科隨診更換鎮(zhèn)痛藥。

3.8 出院用藥教育

此為高齡患者，出院前加強對其本人及其監(jiān)護人的用藥教育，做好藥物的用法與用量說明，交待常見的不良反應及其監(jiān)測預防。

3.9 治療效果評價

患者在院期間血壓、血糖控制尚可，動靜脈瘺手術(shù)順利，未出現(xiàn)明顯不良反應，繼續(xù)貧血及降磷的治療，門診隨訪觀察療效。

4 討論

慢性腎臟病發(fā)展至腎衰竭期，需要透析治療，透析前按慢性腎衰竭非透析療法制訂治療方案。臨床藥師需要熟練掌握此類患者的治療方案，并且結(jié)合患者個性化的臨床表現(xiàn)進行方案調(diào)整。在藥物調(diào)整過程中，需要對患者進行全面評估，嚴格把握藥物的用藥指征，精細調(diào)整用法與用量，同時加強不良反應的監(jiān)測。

老年患者因年齡和復雜的疾病狀態(tài)，造成藥代動力學和藥效學的改變，并且多藥聯(lián)合，更宜出現(xiàn)藥物相互作用、發(fā)生不良反應，因此一直是臨床藥師藥學監(jiān)護的重點。此病例藥師根據(jù)患者的具體情況，通過參考相關(guān)指南和醫(yī)學文獻，對藥物治療方案中的藥物選擇、用法與用量、潛在的不良反應和需要監(jiān)測的指標進行了分析，提出個體化治療方案，得到臨床醫(yī)生和患者的認可，有助于改善患者病情、保障用藥安全，充分發(fā)揮了臨床藥師的作用。

［1］ National Kidney Foundation.K/DOQI clinicalpractice guidelines for chronic kidney disease:evaluation，classification，and stratification［J］.Am J Kidney Dis，2002，39(2 suppl 1):S1.

［2］ NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營養(yǎng)問題的臨床實踐指南［J］.中國血液凈化，2006，5(10):750.

［3］ National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guideline and clinicalpractice recommendations for anemia in chronic kidneydisease:2007 updateof hemoglobin target［J］.Am J Kidney Dis，2007，50(3):47l.

［4］ 希恩·C·斯威曼.馬丁代爾藥物大典［M］.李大魁，金有豫，湯 光，等譯.第35版.北京:化學工業(yè)出版社，2008:988.