林曉蓮 葉敏濤 楊澤萍

【摘要】目的：比較芬太尼與哌替啶預(yù)處理預(yù)防子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后寒戰(zhàn)的效果。方法：選擇2017年8月至2020年8月在我院擇期行腰硬聯(lián)合麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為芬太尼組（F組）和哌替啶組（P組），每組30例。兩組產(chǎn)婦在術(shù)中胎兒娩出后，分別靜脈注射相應(yīng)藥物，F(xiàn)組緩慢注射芬太尼20μg，P組患者則緩慢注射哌替啶20mg。記錄兩組產(chǎn)婦給藥前5min、給藥后10min、給藥后30min Ramsay鎮(zhèn)靜評分；記錄兩組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生情況和牽拉痛評分；記錄兩組產(chǎn)婦用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。結(jié)果：F組產(chǎn)婦在給藥后10min、給藥后30min Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于P組（P<0.05）；兩組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率和牽拉痛評分比較無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論：芬太尼防治子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后寒戰(zhàn)的效果與哌替啶相當(dāng)，且能為產(chǎn)婦提供一定程度鎮(zhèn)靜，提高舒適度。

【關(guān)鍵詞】芬太尼；哌替啶；子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；寒戰(zhàn)

[中圖分類號]R719.8； R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）05-0074-03

Effect of fentanyl and pethidine pretreatment in the prevention and treatment of shivering in lower uterine cesarean section

LIN Xiao-lian， YE Min-tao， YANG Ze-ping （Department of Anesthesiology， Jiedong maternal and child health hospital， Jieyang Guangdong522000， China）

[Abstract] Objective： To compare the effect of fentanyl and pethidine pretreatment in the prevention and treatment of shivering in lower uterine cesarean section. Methods： From August 2017 to August 2020， 60 pregnant women undergoing lower uterine cesarean section under combined spinal and epidural anesthesia were randomly divided into fentanyl group （Group F） and pethidine group （Group P）， with 30 cases in each group. After the delivery of the fetus in the two groups， fentanyl 20 μg was injected intravenously in group F and pethidine 20 mg in group P. The Ramsay Sedation score at different time points of the two groups were recorded. The occurrence of shivering and traction pain score in two groups were recorded. The adverse reactionsin two groups after medication were recorded. Results： The Ramsay Sedation score of group F was significantly higher than that of group P at 10 min and 30 min after administration（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of shivering and traction pain score between the two groups（P>0.05）. Conclusion： Fentanyl has the same effect as pethidine in the prevention and treatment of shivering after delivery of fetus in lower uterine segment cesarean section， and it can provide a certain degree of sedation and improve comfort for puerpera.

[Key word] Fentanyl； Pethidine； Lower uterine cesarean section； Shivering

寒戰(zhàn)是麻醉常見并發(fā)癥，在子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)中最常見。寒戰(zhàn)的臨床表現(xiàn)主要是嘴唇或肢體出現(xiàn)無法控制的不自主顫抖，增加機(jī)體氧耗，給機(jī)體造成一定不良影響，影響患者麻醉手術(shù)體驗，增加患者心理負(fù)擔(dān)，給舒適醫(yī)療帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1-4]。多項臨床研究表明，寒戰(zhàn)可發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)中任意時間段，但絕大多數(shù)發(fā)生在胎兒娩出后，臨床上多采用藥物治療來防治剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)，右美托咪定、布托啡諾、曲馬多等藥物均能有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)，各種藥物防治效果均有差異[5-8]。芬太尼是強(qiáng)效阿片受體激動劑，具有起效迅速、作用強(qiáng)、半衰期短、不影響產(chǎn)婦哺乳等優(yōu)點，哌替啶是能有效防治寒戰(zhàn)的傳統(tǒng)藥物，本研究擬比較芬太尼與哌替啶預(yù)處理預(yù)防子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后寒戰(zhàn)的效果，為如何選擇防治圍術(shù)期寒戰(zhàn)麻醉藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與所有入組產(chǎn)婦簽署知情同意書。選擇2017年8月至2020年8月在我院擇期行腰硬聯(lián)合麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦60例，入組標(biāo)準(zhǔn)為：ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級，年齡22～30歲，BMI20～25kg/m2，單胎妊娠足月產(chǎn)，凝血四項、血常規(guī)無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯的呼吸或循環(huán)系統(tǒng)疾??；明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。幻黠@的肝腎功能疾病或凝血功能異常；脊柱畸形或有椎管內(nèi)麻醉禁忌癥；術(shù)前存在羊水過少、羊水過多、前置胎盤、胎盤早剝等病理妊娠；術(shù)前存在胎兒宮內(nèi)缺氧。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例產(chǎn)婦分為兩組：芬太尼組（F組）和哌替啶組（P組），每組30例。

1.2麻醉方法 兩組產(chǎn)婦均常規(guī)禁食禁飲，入室后采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，包括無創(chuàng)血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SP02）、呼吸頻率（RR）、心電圖（ECG），使用18G靜脈留置針開放左上肢靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液500mL。兩組產(chǎn)婦均實施腰硬聯(lián)合麻醉，取右側(cè)臥位，選擇L3-4間隙為穿刺點，常規(guī)洗手、戴無菌手套，消毒鋪巾，采用正中入路法進(jìn)行穿刺，穿刺針垂直皮膚進(jìn)針，有落空感后使用負(fù)壓法進(jìn)行確認(rèn)針尖到達(dá)硬膜外腔，再采用腰麻針進(jìn)行穿刺，退出針尖，見腦脊液流出后注射0.5%羅哌卡因3mL，隨后拔出腰麻針向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，20min后測定麻醉平面，如未達(dá)到T4則硬膜外腔繼續(xù)追加0.5%羅哌卡因8～10mL，使得麻醉平面到達(dá)T4水平。

1.3處理方法 兩組產(chǎn)婦在術(shù)中胎兒娩出后，分別靜脈注射相應(yīng)藥物，F(xiàn)組緩慢注射芬太尼20μg，P組患者則緩慢注射哌替啶20mg。

1.4觀察指標(biāo) 記錄兩組產(chǎn)婦給藥前5min、給藥后10min、給藥后30min Ramsay鎮(zhèn)靜評分（1分為煩躁不安，2分為清醒且安靜合作，3分為嗜睡且對指令反應(yīng)敏捷，4分為淺睡眠但能迅速喚醒，5分為入睡狀態(tài)，對呼叫反應(yīng)遲鈍，6分為深度入睡且對呼叫無反應(yīng)）；記錄兩組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生情況（寒戰(zhàn)分級采用4級法，0級為未發(fā)生寒戰(zhàn)，1級為輕度寒戰(zhàn)，2級為中度寒戰(zhàn)，小肌肉群不自主顫抖，3級為中度寒戰(zhàn)，大肌肉群不自主顫抖，其中2～3級則定義為寒戰(zhàn)發(fā)生）和牽拉痛評分（牽拉痛評分采用10分法，0分為無痛，10分為無法忍受劇烈疼痛）；記錄兩組產(chǎn)婦用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 兩組患者數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（_ x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用c2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦一般資料比較 兩組產(chǎn)婦年齡、BMI、ASA分級、孕周、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性，詳見表1。

2.2兩組產(chǎn)婦給藥前5min、給藥后10min、給藥后30min Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 F組產(chǎn)婦在給藥后10min、給藥后30min Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于P組（P<0.05），詳見表2。

2.3兩組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生情況和牽拉痛評分比較 兩組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率和牽拉痛評分比較無明顯差異（P>0.05），詳見表3

2.4兩組產(chǎn)婦用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)比較 兩組產(chǎn)婦用藥后均未發(fā)生呼吸抑制、惡心嘔吐、心動過緩等不良反應(yīng)。

3 討論

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)臨床上多采取椎管內(nèi)麻醉，但產(chǎn)婦在術(shù)中容易出現(xiàn)寒戰(zhàn)。目前產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的原因尚未完全明確，可能是椎管內(nèi)麻醉后，交感神經(jīng)受到抑制，外周血管擴(kuò)張散熱增加，產(chǎn)婦中心溫度下降，從而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)肌肉不自主收縮產(chǎn)熱，此即為寒戰(zhàn)反應(yīng)。寒戰(zhàn)給產(chǎn)婦帶來諸多不利，如導(dǎo)致氧耗增加、無氧代謝增加、乳酸蓄積，特別在合并有心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病產(chǎn)婦，寒戰(zhàn)反應(yīng)增加心肺負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，寒戰(zhàn)對術(shù)中血壓、心電圖等監(jiān)測指標(biāo)準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定程度影響，不利于麻醉醫(yī)生及時判斷病情變化，此外寒戰(zhàn)反應(yīng)降低產(chǎn)婦舒適度及滿意度，給舒適醫(yī)療發(fā)展帶來挑戰(zhàn)，如何防治圍術(shù)期寒戰(zhàn)成為麻醉醫(yī)生近幾年來密切關(guān)注的課題之一[9-11]。

使用麻醉藥物是防治寒戰(zhàn)反應(yīng)的主要手段，主要藥物種類包括阿片類藥物、腎上腺素受體激動劑、糖皮質(zhì)激素、靜脈全麻藥等，但各種藥物效果均不盡相同[12]。曲馬多和哌替啶作為防止寒戰(zhàn)反應(yīng)的傳統(tǒng)藥物，取得良好效果，但使用曲馬多惡心嘔吐發(fā)生率較高，哌替啶也有較高惡心嘔吐發(fā)生率且影響產(chǎn)婦早期哺乳，因此尋求一種效果顯著且有較高安全性的藥物成為基層醫(yī)院防止產(chǎn)婦寒戰(zhàn)反應(yīng)的新選擇，本研究擬比較芬太尼與哌替啶預(yù)處理預(yù)防子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后寒戰(zhàn)的效果，為如何選擇防治圍術(shù)期寒戰(zhàn)麻醉藥物提供參考。

芬太尼是強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛效果為哌替啶的1000倍，是嗎啡的100倍。在本研究中兩組寒戰(zhàn)發(fā)生率無明顯差異，提示芬太尼防治寒戰(zhàn)效果與哌替啶相近，但給藥后10min和給藥后30min，使用芬太尼組鎮(zhèn)靜評分較哌替啶組高，提示等效劑量的芬太尼鎮(zhèn)靜作用較哌替啶強(qiáng)，為產(chǎn)婦提供一定程度鎮(zhèn)靜，提高術(shù)中舒適程度。兩組產(chǎn)婦牽拉痛評分無明顯差異，提示芬太尼或哌替啶均能為產(chǎn)婦提供良好術(shù)中鎮(zhèn)痛。

基于寒戰(zhàn)發(fā)生原因級機(jī)制尚未完全明確，圍術(shù)期可用于防治寒戰(zhàn)的措施存在多樣化，除了藥物防治，還可考慮輸液加溫、控溫毯保溫、提高手術(shù)室溫度等綜合保溫措施，在防治寒戰(zhàn)措施著手，同時我們需要加強(qiáng)監(jiān)測，密切關(guān)注患者病情變化，提高患者麻醉過程的舒適度，避免各種麻醉藥物引起的不良反應(yīng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)[13-15]。

本研究不足是研究樣本量較少，且芬太尼劑量組單一，芬太尼用于防治產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的效果還需要更大樣本量的研究進(jìn)一步證實。

綜上所述，芬太尼防治子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后寒戰(zhàn)的效果與哌替啶相當(dāng)，且能為產(chǎn)婦提供一定程度鎮(zhèn)靜，提高舒適度。

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作者簡介：林曉蓮（1978.06-），女，廣東省揭陽人，大學(xué)?？?，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科麻醉醫(yī)學(xué)。