廖潤玲(桂林市第二人民醫(yī)院藥劑科，廣西桂林 541001)

處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作、提高處方質(zhì)量、促進合理用藥、保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部于2010年3月頒布實施了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(以下簡稱《規(guī)范》)?，F(xiàn)將某醫(yī)院2010年7月—2011年6月參照《規(guī)范》實行處方點評情況進行匯總分析，報道如下。

1 資料與方法

按《規(guī)范》要求隨機抽取某醫(yī)院2010年7月—2011年6月門急診處方1 200張，每月100張。逐張?zhí)顚懱幏近c評工作表，并進行分析匯總。

2 結(jié)果

2.1 處方基本指標情況

每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)為1.79種，抗菌藥物使用率為32.0%，注射劑使用率為21.83%，基本藥物使用率為40.64%，藥品通用名使用率為93.9%，平均處方費用為59.01元。

2.2 不合理處方情況

抽查1 200張?zhí)幏街?，不合理處?80張(占56.67%)，其中不規(guī)范處方588張(占86.47%)，不適宜處方92張(占13.52%)。不規(guī)范處方包括前記內(nèi)容缺項62張(占9.08%)，用法與用量書寫不規(guī)范45張(占6.59%)，字跡難以辨認45張(占6.59%)，未使用藥品規(guī)范名稱117張(占17.13%)，藥品規(guī)格、數(shù)量書寫不規(guī)范180張(占26.35%)，修改未簽名并注明日期47張(占6.88%)，臨床診斷未書寫或書寫不全91張(占13.32%)，單張?zhí)幏匠^5種藥品1張(占0.15%)。不適宜處方包括適應(yīng)證不適宜2張(占0.29%)，遴選藥品不適宜 28張(占 4.12%)，用法與用量不適宜 60張(占8.82%)，重復(fù)給藥2張(占0.29%)。

3 討論

3.1 處方基本指標

每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù):同時應(yīng)用多種藥品可能增大不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險，應(yīng)盡量避免多種藥物聯(lián)用。某院每張?zhí)幏狡骄盟?.79種，符合世界衛(wèi)生組織(WHO)對發(fā)展中國家醫(yī)療機構(gòu)門診藥品的合理利用標準(平均用藥品種數(shù)為1.6～2.8種)［1］。說明該院醫(yī)師在聯(lián)合用藥方面比較謹慎，但還應(yīng)看到因部分中老年患者同時罹患幾種慢性疾病，分別在不同科室開具處方，而使處方平均用藥品種數(shù)降低。

抗菌藥物使用率:抗菌藥物不合理應(yīng)用在臨床甚為常見，抗菌藥物使用率可以反映其在醫(yī)院藥物應(yīng)用中的總體水平及合理性。某院門急診抗菌藥物使用率為32.0%，低于衛(wèi)生部規(guī)定醫(yī)院抗菌藥物使用率低于50%的標準，與國內(nèi)報道數(shù)據(jù)相近(30.5%)［2］。抗菌藥物的過度使用易引起細菌耐藥，研究報道多數(shù)細菌的耐藥率與抗菌藥物的使用強度存在一定的正相關(guān)［3］，各醫(yī)師仍應(yīng)以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為基礎(chǔ)，嚴格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用指征，合理應(yīng)用。

注射劑使用率:某院門急診注射劑使用率為21.83%，明顯低于陜西省19家醫(yī)院注射劑使用率的平均值(35.7%)［4］。注射劑直接注入人體的組織或血管內(nèi)，起效迅速，但其缺少人體正常生理屏障的保護，若使用不當或存在質(zhì)量問題，可能給患者帶來危害，甚至造成嚴重后果。臨床用藥宜遵循口服有效應(yīng)盡量避免注射給藥的原則，減少注射劑的使用。

某院基本藥物使用率及藥品通用名使用率不高，分別為40.64%和93.9%?；舅幬锞哂邪踩⒂行?、價廉等特點，在同類藥品選擇中宜優(yōu)先選用，以降低患者的醫(yī)療費用。而藥品通用名的使用可以反映處方質(zhì)量，減少重復(fù)用藥與用藥差錯。故該院應(yīng)加以重視，并加大引導(dǎo)及管理力度。

3.2 不規(guī)范處方

某院不合理處方以不規(guī)范處方為主，占不合理處方的86.47%。主要表現(xiàn)為:(1)處方前記內(nèi)容缺項，如費別、年齡、科別等缺少。(2)用法書寫不規(guī)范，如用藥頻次、外用藥品用藥部位及靜脈滴注藥品滴注速度未書寫。(3)字跡難以辨認，特別是臨床診斷項。(4)未使用藥品規(guī)范名稱，主要為注射劑書寫為“××針”，亦存在使用藥品商品名、曾用名、英文簡寫等及未書寫藥品劑型情況。(5)藥品的規(guī)格、數(shù)量等書寫不規(guī)范，如“格列喹酮片1瓶或30 mg×1瓶”、“鹽酸左氧氟沙星注射液0.4 g”(規(guī)格為0.1 g/支)或使用中文“一或壹”而未使用阿拉伯數(shù)字。(6)修改處未簽名并注明修改日期或修改處簽名但未注明修改日期。(7)臨床診斷未書寫或書寫不全。臨床診斷書寫不全為開具2、3種疾病的治療藥品而僅寫1種診斷，如臨床診斷為高血壓，處方開具抗高血壓藥及抗糖尿病藥;書寫疾病的中英文簡寫，如“上感”、“支炎”、“DU”(十二指腸潰瘍)、“DM”(糖尿病)等。(8)單張?zhí)幏匠^5種藥品。

3.3 不合理用藥處方

3.3.1 適應(yīng)證不適宜:處方臨床診斷為支氣管炎，開具注射用阿昔洛韋。阿昔洛韋對單純性皰疹病毒Ⅰ型、Ⅱ型及水痘-帶狀庖疹病毒有抑制作用，適用于單純皰疹病毒感染、帶狀皰疹及免疫缺陷者水痘的治療。支氣管炎是病毒和細菌重復(fù)感染形成的慢性非特異性炎癥，其感染病毒主要為鼻病毒、合胞病毒、流感病毒及風(fēng)疹病毒等，超出了阿昔洛韋的適應(yīng)證范圍。

3.3.2 遴選的藥品不適宜:多烯磷脂酰膽堿注射液、注射用氟羅沙星、注射用水溶性維生素與氯化鈉注射液合用均屬配伍禁忌;奧美拉唑呈弱堿性，易受溶液pH值及時間等影響而變色，選用5%葡萄糖注射250 mL靜脈滴注，可因溶液pH值的下降及滴注時間的延長而降低奧美拉唑的穩(wěn)定性;為避免耐藥率增高，氟喹諾酮類藥不宜經(jīng)驗用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染之外的感染的預(yù)防及治療。

3.3.3 用法、用量不適宜:某些時間依賴性抗菌藥物如青霉素類、短效頭孢菌素類、克林霉素等，其殺菌效果主要取決于體內(nèi)血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度的作用時間，與其峰濃度關(guān)系不大，故宜將1日藥量分次給予，而將1日總藥量1次給予，單次給藥濃度過高，不僅達不到理想的抗菌效果，反而容易引起耐藥菌生長;緩控釋制劑屬長效制劑，1日給藥1～2次即可達到治療目的，1日3次給藥不僅浪費藥物而且增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生;人體膽固醇主要在夜間合成，他汀類調(diào)節(jié)血脂藥如洛伐他汀宜采用睡前給藥代替白天給藥，以增強療效;艾司唑侖用于鎮(zhèn)靜催眠宜睡前服用，部分處方用法為1日3次給藥，疑為簡易門診為患者開具超7 d量的第二類精神藥品，但這易造成第二類精神藥品的不合理應(yīng)用，不利于管理。

3.3.4 重復(fù)用藥:臨床診斷為咽炎，處方開具復(fù)方愈創(chuàng)木酚磺酸鉀口服溶液、西替利嗪分散片及酮替酚片，復(fù)方愈創(chuàng)木酚磺酸鉀口服溶液每10 mL中含鹽酸異丙嗪10 mg，西替利嗪、酮替酚、異丙嗪均為組胺H1受體阻斷劑，為同類藥品重復(fù)用藥。

處方書寫質(zhì)量與用藥安全緊密相關(guān)。處方書寫不規(guī)范不利于藥師審核處方、調(diào)配藥品及護士執(zhí)行醫(yī)囑，存在安全用藥隱患。某院處方書寫存在較多問題，其中未使用規(guī)范中文名稱及藥品規(guī)格、數(shù)量書寫不規(guī)范處方較多，針對這一現(xiàn)象醫(yī)院藥學(xué)部已編制包含藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量等信息的《藥品處方手冊》，并發(fā)放至各科室，人手一冊，以提高處方書寫質(zhì)量。

處方不合理問題的發(fā)現(xiàn)反映了藥師審方工作的不到位，藥師應(yīng)加強業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，不斷提高審方能力，認真做好審方的“四查十對”工作，嚴格審核處方，發(fā)現(xiàn)不合理處方及時與開方醫(yī)師溝通，必要時可拒絕調(diào)配。繼續(xù)加強處方點評工作，并定期對不合理處方及存在問題進行分類匯總與學(xué)習(xí)，避免同類問題重復(fù)出現(xiàn)。此外，還應(yīng)加強醫(yī)師對《處方管理辦法》及合理用藥知識的學(xué)習(xí)，深入開展臨床藥學(xué)工作，更正不良用藥習(xí)慣，進一步做好藥學(xué)服務(wù)，為醫(yī)師提供藥物的新信息、新知識，促進藥物的合理應(yīng)用。

［1］ 楊文華.我院門診處方用藥合理性分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(1):78.

［2］ 吳松武，蔡 德，魏敦燦.25家醫(yī)院門診合理用藥國際指標調(diào)研的文獻分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10(31):7793.

［3］ 鐘 皎，嚴子禾，趙文艷.我院細菌耐藥性調(diào)查及與抗菌藥物使用強度的相關(guān)性分析［J］.中國抗生素雜志，2011，36(2):160.

［4］ 劉 東，楊世民，方 宇，等.陜西省19家醫(yī)院《處方管理辦法》實施情況調(diào)查［J］.中國藥師，2010，13(9):1314.