馮廣恒

貴州省織金縣中醫(yī)院外科，貴州織金 552100

十二指腸損傷是腹內(nèi)科中比較少見(jiàn)的一種疾病，在所有腹腔臟器損傷的疾病中僅占2%～5%，但因?yàn)槠浣馄史绞教厥?，常?huì)給其他身體臟器造成損傷，患病初期難以確診，漏診、誤診的狀況經(jīng)常發(fā)生，臨床醫(yī)師必須慎重地加以對(duì)待。十二指腸損傷的治療效果極大程度上是由早期診斷和手術(shù)治療所影響的[1]。為更加深入地研究十二指腸的診斷及治療效果，本研究對(duì)2010年2 月～2011 年3 月來(lái)筆者所在醫(yī)院接受治療的34 例十二指腸損傷患者的臨床資料加以回顧性的分析和總結(jié)，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次共對(duì)34 例患者進(jìn)行觀察，女5 例，男29 例。30 ～39歲5 例，40 ～49 歲14 例，50 ～59 歲11 例，60 ～69 歲1 例，高于70 歲1 例，兒童2 例。發(fā)病原因：因墜落受傷7 例，因車(chē)禍?zhǔn)軅?0 例，因刀刺受傷9 例，因擠壓受傷8 例，發(fā)病至就診一般經(jīng)過(guò)0.5 h ～3 d 左右。受損傷部位分別為：顱腦傷2 例，合并肝破裂2 例，球部2 例，十二指腸升部4 例，降部2 例，水平部3 例，血?dú)庑? 例，單純傷6 例，胰腺挫傷8 例，泌尿系損傷3 例，骨折1 例。

1.2 方法

本次治療過(guò)程中十二指腸單純修補(bǔ)20 例，胰十二指腸切除術(shù)2 例，改良式十二指腸憩室化手術(shù)2 例，漿膜切開(kāi)血腫清除加修補(bǔ)2 例，十二指腸空腸吻合手術(shù)8 例。在修補(bǔ)后有7 例患者進(jìn)行胃造瘺術(shù)，10 例患者進(jìn)行膽總管引流（包括2 例膽道損傷），17 例患者進(jìn)行空腸造瘺術(shù)。本組案例手術(shù)均順利進(jìn)行，有5 例產(chǎn)生了術(shù)后并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。

2 結(jié)果

2010 年2 月～2011 年3 月對(duì)來(lái)筆者所在醫(yī)院接受治療的34 例十二指腸損傷患者進(jìn)行手術(shù)治療，34 例患者全部治愈，無(wú)死亡病例。其中出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥5 例，占14.7%，分別是十二指腸瘺、胰瘺各1 例，腹腔膿腫1 例，膽汁瘺2 例，經(jīng)合理治療后均康復(fù)出院。

3 討論

3.1 十二指腸損傷的特點(diǎn)

十二指腸損傷一般可劃分為3 種，即醫(yī)源性損傷、鈍性損傷及穿透性損傷。在我國(guó)多為鈍性損傷。鈍性損傷引起的十二指腸損傷，是直接受暴力影響將十二指腸壓向脊柱，或者是由于暴力致使幽門(mén)及十二指腸空腸曲馬上閉合，使十二指腸產(chǎn)生閉攀類(lèi)型的腸段，腔內(nèi)的壓力猛增，直至爆裂[2]。損傷的部位多是第2 段和第3 段。

3.2 十二指腸損傷的診斷

十二指腸損傷通常會(huì)與其他臟器損傷一起產(chǎn)生，給確診帶來(lái)一定的難度。本組的34 例患者，僅10 例術(shù)前就明確診斷，占29.4%，其余都是經(jīng)過(guò)手術(shù)探查才予以確診。造成漏診、誤診的原因是：（1）十二指腸所處的位置較深，某些十二指腸藏于腹膜后，一旦遭受損傷，其他臟器也會(huì)受到損傷，這會(huì)對(duì)十二指腸損傷的病情加以掩蓋。（2）十二指腸損傷沒(méi)有明顯的臨床病癥，特別是腹膜后的十二指腸損傷，早期癥狀模糊，手術(shù)探查也會(huì)時(shí)常發(fā)生錯(cuò)漏。為降低漏診率，對(duì)每一位上腹部受過(guò)過(guò)嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，尤其是上腹部受車(chē)禍所傷和鈍器所傷的患者，都應(yīng)考慮到患有十二指腸損傷[3]。術(shù)中需對(duì)腹腔臟器進(jìn)行全面檢查。不能只關(guān)注于胰腺、肝、胃及膽道等是否受到損傷，而輕易放棄對(duì)其他臟器的探查，特別是在探查到十二指腸周?chē)霈F(xiàn)血腫膜等情況時(shí)必須引起高度的重視，必要時(shí)馬上切開(kāi)進(jìn)行進(jìn)一步探查。若發(fā)現(xiàn)小腸系膜根部有捻發(fā)感或膽汁染色時(shí)，則十二指腸損傷就可以確診了。所以必須加強(qiáng)對(duì)十二指腸各段損傷的警惕，以免發(fā)生誤診、漏診的狀況[4]。

3.3 十二指腸損傷的治療

3.3.1 手術(shù)治療 對(duì)十二指腸損傷進(jìn)行治療一般采用術(shù)式治療，根據(jù)患者的身體狀況和十二指腸損傷的部位、傷口的大小及合并傷的類(lèi)型，腹腔內(nèi)受污染狀況及負(fù)傷的時(shí)間采取具體的手術(shù)措施。對(duì)于裂口較小、血液流通良好、邊緣齊整、無(wú)張力的患者，尤其是上腹部曾受銳器所傷，就可以清創(chuàng)后進(jìn)行單純修補(bǔ)術(shù)，同時(shí)在十二指腸縫合修補(bǔ)處插入胃管便可，不需要進(jìn)行其他附加修補(bǔ)手術(shù)[5]。對(duì)修補(bǔ)存在問(wèn)題的患者，應(yīng)進(jìn)行其他的附加引流術(shù)進(jìn)行減壓。如果胃造瘺的情況出現(xiàn)，可以將導(dǎo)管經(jīng)幽門(mén)到達(dá)十二指腸傷口附近進(jìn)行引流，這樣可以降低術(shù)后腸瘺的產(chǎn)生概率[6]。當(dāng)十二指腸損傷嚴(yán)重、合并胰腺遭受損傷、修補(bǔ)后還存在一定張力，除需要進(jìn)行十二指腸修補(bǔ)術(shù)外，還需要進(jìn)行十二指腸憩室化手術(shù)，進(jìn)一步提高十二指腸修補(bǔ)手術(shù)的成功率[7]。對(duì)于十分嚴(yán)重的十二指腸損傷患者，可進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)，但由于手術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)、造成的創(chuàng)傷大，容易產(chǎn)生其他的并發(fā)癥，術(shù)前必須進(jìn)行慎重的考慮，嚴(yán)格把握其適應(yīng)證[8]。

3.3.2 術(shù)后處理 手術(shù)后需禁食6 ～7 d，要到排便、排氣均正常的時(shí)候才可以進(jìn)食。對(duì)病情嚴(yán)重的患者早期酌情使用靜脈營(yíng)養(yǎng)。必須對(duì)消化液的分泌進(jìn)行抑制，一般使用普得定，以促進(jìn)切口的愈合，保證患者早日康復(fù)[9]。

[1] 楊引明，高志清，李開(kāi)宗，等.十二指腸損傷的術(shù)式選擇與術(shù)后效果比較分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12（4）：110-111.

[2] 陳仿，陳寧波.損傷控制外科技術(shù)在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷急救中的臨床應(yīng)用分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（15）：2376-2378.

[3] 劉志堅(jiān)，趙斌，張敏，等.手術(shù)治療閉合性十二指腸損傷24 例分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32（8）：908-909.

[4] 張愛(ài)民，杜連華，張小翠，等.十二指腸損傷診治體會(huì)（附16 例報(bào)告）[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16（2）：514-515.

[5] 李剛.閉合性十二指腸損傷的臨床診斷和治療[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（10）：153.

[6] 費(fèi)賢彬，吳堅(jiān)，劉贊偉.十二指腸破裂損傷13 例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（5）：46.

[7] 和金明.閉合性十二指腸損傷6 例診治體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（18）：164.

[8] 蔣達(dá)峰，倪全法，沈亦玨，等.十二指腸損傷診治分析（附14 例報(bào)告）[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，21（9）：983-984.

[9] 馬繼業(yè).外傷性十二指腸破裂的診斷及治療[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（15）：75.