張 銳 吳 敏

1.黑龍江省醫(yī)院泌尿外科，黑龍江哈爾濱150001；2.黑龍江省黑河市第一人民醫(yī)院碎石科，黑龍江黑河164300

鹿角形腎結(jié)石是位于腎盂，其分支進(jìn)入腎盞的結(jié)石，生長速度較快，但臨床癥狀不明顯，一旦結(jié)石充滿引流系統(tǒng)，對腎功能的損傷則急劇加快[1]，必須引起足夠的重視。筆者于采用一期多通道經(jīng)皮腎鏡（percutaneous nephrolithotripsy，PNL）聯(lián)合體外震波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療鹿角形結(jié)石26 例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2009 年4 月～2011 年12 月期間就診于筆者所在醫(yī)院的鹿角形腎結(jié)石患者26 例，男18 例，女8 例；年齡28 ～56 歲，平均（42.51.8）歲；部分性鹿角形結(jié)石21例，完全性結(jié)石5 例；結(jié)石表面積均≥500 mm2。術(shù)前腹部平片（kidney ureter bladder,KUB）、靜脈腎盂造影（intravenous pyelography,IVP）及三維CT 檢查，結(jié)石均為陽性，18 例伴腎積水，結(jié)石分布≥2 個腎盞，三維CT 檢查分腎功能無異常，凝血功能正常，尿常規(guī)顯示8 例感染（術(shù)前已得到控制）。

1.2 手術(shù)方法

全麻或硬膜外麻醉，取截石位，WOLF F8-F9.8 鏡下留置F5 輸尿管導(dǎo)管，留置尿管與導(dǎo)管固定。取俯臥位，腎區(qū)墊高，助手自輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水造成人工腎積水，超聲引導(dǎo)下選擇11 肋間或12 肋下，肩胛下角至腋后線之間穿刺，見有尿液溢出后置入導(dǎo)絲，切開皮膚0.8 cm，擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲遞增擴(kuò)張穿刺通道，自F8 至F24 并留置外鞘。根據(jù)術(shù)前情況在相應(yīng)腎盞選擇1 ～2 個穿刺點(diǎn)建立通道，方法同前，最后留置F18 外鞘。術(shù)中用氣壓彈道及超聲碎石清石器擊碎并吸出結(jié)石，灌注泵水壓可沖出大部分碎石，大塊者可用取石鉗取出。術(shù)后留置F6 ～F7 雙J 管，F(xiàn)18、F14 腎造瘺管。72 h 后復(fù)查KUB，有殘石者1 周后行ESWL，單次擊打400 ～1 000 次，工作電壓＜12 kV。

1.3 結(jié)果觀察

記錄26 例手術(shù)時間，復(fù)查KUB 了解結(jié)石清除情況，隨訪3個月。

2 結(jié)果

3 討論

鹿角形結(jié)石是一種特殊類型的腎結(jié)石，具有結(jié)石復(fù)雜，取石困難，術(shù)中難以取凈結(jié)石和術(shù)后易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)[3]。常伴有反復(fù)的尿路感染和慢性腎功不全，若未經(jīng)良好的治療，最終極有可能導(dǎo)致患腎功能的喪失，或者發(fā)生致命的尿膿毒癥[3]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的開放手術(shù)已經(jīng)被逐漸取代，美國泌尿?qū)W會尿石癥治療指南推薦經(jīng)皮腎穿刺取石為治療鹿角形結(jié)石的首選，同時也指出，為清除結(jié)石建立2 個或更多通道是必要的[4]。因?yàn)槿魏螁我煌ǖ蓝加忻^(qū)，許多存在腎盞頸狹窄的結(jié)石，靠近腎邊緣的結(jié)石只能通過多通道手術(shù)完成。Ganpule 等[5]認(rèn)為多通道有其優(yōu)點(diǎn)：（1）不需要另外復(fù)雜的設(shè)備；（2）沒有學(xué)習(xí)曲線，醫(yī)生在建立第1 個通道后能容易地建立第2 個通道。關(guān)于通道建立對腎實(shí)質(zhì)的損害，Arou 等[6]和Liatsikos 等[7]臨床使用了3～4 個F24 通道進(jìn)行PNL，術(shù)后復(fù)查未見明顯腎實(shí)質(zhì)損害。

ESWL 單獨(dú)治療＞2 cm 腎結(jié)石效果欠佳，尤其是鹿角形結(jié)石甚至一度被認(rèn)為是ESWL 禁忌癥[8]，但隨著PNL 的推廣和發(fā)展，ESWL 的作用也得到了充分發(fā)揮，尤其是聯(lián)合治療時，ESWL 可減少PNL 次數(shù)，提高清石率，降低手術(shù)風(fēng)險，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本資料26 例患者中，22 例一期清石成功，只有3 例接受了二期手術(shù)。

通過本資料進(jìn)行的研究分析，筆者認(rèn)為：（1）術(shù)前要通過IVU、三維CT 等檢查充分了解腎臟及結(jié)石形態(tài)，減少殘石；（2）選擇入路時，應(yīng)考慮被穿中的腎盞能最大限度觀察腎盂和各腎盞并盡可能的取出其它腎盞結(jié)石[9]；（3）聯(lián)合ESWL 治療擊碎結(jié)石不需要太大能量[10]；（4）ESWL 時腎盂壓力升高，黏膜損傷，細(xì)菌有可能進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致菌血癥或敗血癥[11]，因此操作前后均應(yīng)該抗炎治療。

綜上所述，多通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合ESWL 治療鹿角形腎結(jié)石，一期碎石率高，安全可靠，減少了患者行PNL 手術(shù)的次數(shù)。

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