孫 燕 楊 萱 關(guān) 琦 安永輝 王雙利 張 靜 趙清霞

河南省傳染病醫(yī)院（鄭州市第六人民醫(yī)院） 鄭州 450015

艾滋病病毒選擇性感染并破壞宿主CD4＋T淋巴細(xì)胞，造成人類細(xì)胞免疫功能嚴(yán)重受損，出現(xiàn)各種機(jī)會(huì)感染和腫瘤發(fā)生。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變是艾滋病晚期最常見的并發(fā)癥。隨著艾滋病的蔓延，中樞神經(jīng)病變發(fā)病呈上升趨勢(shì)，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病死率極高，為提高AIDS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的認(rèn)識(shí)，對(duì)我院2000－09—2011－03收治的320例艾滋病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 我院2000－09—2011－03收治的AIDS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變患者共320例，男199例，女121例；年齡8～73歲，平均（38.7±16.8）歲。發(fā)病來院首次就診時(shí)間，最短3d，最長(zhǎng)者6月，經(jīng)輸血感染156例（48.8%），經(jīng)單采血漿感染103例（32.2%），經(jīng)性傳播感染31例（9.69%），感染途徑不明30例（9.38%）。320例患者中，入院時(shí)未行HAART治療的209例，正在行HAART治療的66例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例均經(jīng)蛋白印記法（WB）確認(rèn)試驗(yàn)證實(shí)HIV抗體陽(yáng)性。艾滋病診斷符合我國(guó)2011年《艾滋病診療指南》中艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷符合指南中相應(yīng)疾病的診斷。

2 結(jié)果

2.1 主要癥狀及體征 發(fā)熱216例（67.5%），頭痛212例（63.6%），惡心、嘔吐166例 （51.9%）；意識(shí)障礙57 例（17.8%），昏迷31例（9.69%）；視物模糊、視力下降 28例（8.75%）；大小便失禁13例（4.06%），腦膜刺激征陽(yáng)性127例（39.7%），巴賓斯基征陽(yáng)性28例（8.75%），肢體活動(dòng)受限29例（9.06%）。

2.2 合并癥或并發(fā)癥 320例中合并肺結(jié)核72例（22.5%），肺孢子菌肺炎26例（8.13%），其他肺部感染63例（19.7%），淋巴結(jié)核18例（5.63%），口腔真菌感染133例（41.6%），腸道感染41例 （12.8%），各種癢疹42例（13.1%）；帶狀皰疹31 例 （9.69%），消耗綜合征55例（17.2%）；合并 HCV 感染154例（48.1%），HBV 感染14例（4.38%）。

2.3 輔助檢查

2.3.1 腦脊液檢查：231例行腦脊液檢查：顱內(nèi)壓＞180 mmH2O者144例（62.3%），白細(xì)胞數(shù)升高176例（76.2%），蛋白升高118例（51.1%），葡萄糖降低56例（24.2%），氯化物降低52例（22.5%），腦脊液常規(guī)生化均正常36例（15.6%）。腦脊液墨汁染色檢查發(fā)現(xiàn)新型隱球菌104例，CSF中腺苷脫氨酶（ADA）增高26例，腦脊液墨汁染色查到隱球菌104例，抗酸桿菌染色無1例陽(yáng)性，腦脊液弓形蟲IgM抗體檢測(cè)均陰性。

2.3.2 頭顱影像學(xué)檢查：有153例患者行頭顱CT／MRI檢查，其中表現(xiàn)為顱內(nèi)單發(fā)或多發(fā)炎性病灶33例（21.6%），腦萎縮26例（17.0%），腦梗死16例（10.5%），腦白質(zhì)病變19例（12.4%），炎性肉芽腫8例（5.2%），腦積水6例（3.9%），腦室擴(kuò)大15例（9.8%），25例（16.3%）未見明顯異常。

2.3.3 CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：CD4＋T淋巴細(xì)胞檢測(cè)254例，其中 CD4＜50／mm3者125例（49.2%），CD4 50～100／mm3者56 例 （22.1%）；CD4 100～200／mm3者41例（16.1%）；CD4＞200／mm3者32 例（12.6%）。中位數(shù)為86.79／mm3。CD4＜100／mm3者181例，占71.3%。

2.4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷 320例患者中隱球菌腦膜炎104例（32.5%），原因不明的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染72例（22.5%），弓形蟲腦炎33例（10.3%），結(jié)核性腦膜炎29例（9.06%），HIV 相關(guān)腦病35例（10.94%），腦梗死16例（5.0%），腦白質(zhì)病變19例（5.94%），不明原因占位12例（3.75%）。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸 新型隱球菌腦膜炎患者給予兩性霉素B＋5氟胞嘧啶治療后，改為氟康唑長(zhǎng)期維持治療。弓形蟲腦炎治療首選乙胺嘧啶＋磺胺嘧啶，因乙胺嘧啶供應(yīng)問題，早期12例給予乙胺嘧啶＋磺胺嘧啶治療，后期給予復(fù)方新諾明＋阿奇霉素替代治療。結(jié)核性腦膜炎患者早期聯(lián)合抗結(jié)核（2HRZE／10HR）治療，療程可延長(zhǎng)至18個(gè)月。以上患者在抗感染治療2～4周后給予HAART。HAART開始后感染的患者，能夠耐受抗病毒及抗感染治療者，繼續(xù)進(jìn)行HAART，若不能夠耐受先停止HAART。HIV相關(guān)腦病患者早期給予HAART。結(jié)果320例患者中，好轉(zhuǎn)出院181例，病情惡化自動(dòng)出院83例，住院期間死亡56例，病死率為17.5%。

3 討論

據(jù)報(bào)道［1］，70%～90%的 HIV感染者因 HIV本身或機(jī)會(huì)感染而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變，約10%AIDS病人的首發(fā)癥狀為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本文統(tǒng)計(jì)2000－09—2011－03收治艾滋病患者3 401例，其中合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變320例，發(fā)病率占9.41%，與北京地壇醫(yī)院及我院前期報(bào)道相符合［2－3］。本組病例中發(fā)病率由高到低依次為隱球菌腦膜炎，原因不明的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，弓形蟲腦炎、結(jié)核性腦膜炎，HIV相關(guān)腦病，腦白質(zhì)病變，腦梗死，不明原因占位，與我院前期報(bào)道相似［3］，與北京佑安醫(yī)院［4］報(bào)道有所不同，考慮與地域、傳播途徑、感染人群不同有關(guān)。

艾滋病相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)病變包括原發(fā)的HIV感染、繼發(fā)的機(jī)會(huì)感染和機(jī)會(huì)性腫瘤，多見于CD4＜200／mm3的患者［5］，本組病人CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平均為86.79／mm3，在確診時(shí)已合并多種嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染：如細(xì)菌性肺炎、PCP、真菌性口炎等；病情復(fù)雜多樣，預(yù)后差，病死率為17.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［4］。

本組確診的患者中新型隱球菌腦膜炎居首位，占32.5%，臨床上亞急性起病，以發(fā)熱、頭痛、顱內(nèi)壓增高癥狀為主，多伴發(fā)腦神經(jīng)受累癥狀，表現(xiàn)為頭暈、耳鳴、視物模糊、聽力下降等；發(fā)病時(shí)CD4小于50／mm3占60%以上，腦脊液墨汁染色查到隱球菌確診，腦脊液生化檢查缺乏特異性，部分患者腦脊液檢查可正常［6－7］，頭顱影像學(xué)多表現(xiàn)正常，6例輕度腦室增寬，5例腦水腫，對(duì)診斷價(jià)值不大。因此對(duì)于CD4＜100／mm3的艾滋病患者，出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛、意識(shí)障礙癥狀，應(yīng)首先考慮合并隱球菌腦膜炎，盡快行腦脊液病原學(xué)診斷。本病與結(jié)核性腦膜炎和其他真菌性腦炎極為相似，最易混淆，臨床上應(yīng)注意鑒別。目前認(rèn)為兩性霉素B聯(lián)合5氟胞嘧啶為最佳治療方案［8－9］，但兩性霉素B不良反應(yīng)較大，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、低血鉀、腎功能損害等，故在治療同時(shí)定期檢測(cè)肝、腎功能及電解質(zhì)，兩性霉素B脂質(zhì)體可減少藥物不良反應(yīng)。艾滋病合并隱球菌性腦膜炎的病死率很高，部分患者早期可死于頑固性高顱壓引發(fā)的腦疝及顱內(nèi)神經(jīng)損傷［10］。對(duì)頑固顱內(nèi)高壓患者，我院采取腰大池對(duì)置管引流術(shù)治療取得了良好效果［11］，值得臨床推廣應(yīng)用。

弓形蟲腦炎為AIDS病人晚期的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)復(fù)雜且不具特異性，診斷主要根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀或定位體征、腦部影像學(xué)特征性表現(xiàn)和對(duì)抗弓形蟲治療有效的反應(yīng)。本組弓形蟲腦炎33例，占10.3%，CD4細(xì)胞均小于100／mm3，23例檢測(cè)弓形蟲IgM抗體均陰性；頭部CT典型表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)低密度病灶，增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)；磁共振（MRI）表現(xiàn)為顱內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀占位伴環(huán)化增強(qiáng)，周圍有水腫帶。常誤診為腦部轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤和腦部淋巴瘤等，因此在AIDS的診治過程中應(yīng)特別警惕，同時(shí)應(yīng)與其他顱內(nèi)占位性病變相鑒別。以往認(rèn)為艾滋病弓形蟲患者的生存期不超過1a，本組患者經(jīng)積極治療最長(zhǎng)存活已達(dá)6a。

本組結(jié)核性腦膜炎29例（9.06%），臨床表現(xiàn)與結(jié)核病的病情及免疫抑制的程度有關(guān)；多半合并肺結(jié)核或肺外結(jié)核，腦脊液及顱腦影像學(xué)表現(xiàn)不典型，腦脊液抗酸桿菌染色及培養(yǎng)陽(yáng)性率低，診斷十分困難，預(yù)后極差，需要和多種顱內(nèi)感染性疾病鑒別，特別是隱球菌腦膜炎［12］。對(duì)AIDS合并結(jié)核病患者，出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀，應(yīng)于高度警惕，根據(jù)病情給予診斷性抗癆治療非常重要。早期診斷和經(jīng)驗(yàn)性治療是提高結(jié)核性腦膜炎患者生存率的關(guān)鍵［13］。由于藥治療物品種多，療程長(zhǎng)，治療時(shí)注意藥物的不良反應(yīng)、免疫重建綜合征等問題，特別是肝功能損傷，在抗結(jié)核治療＋HAART聯(lián)合治療時(shí)尤其顯著。

本組HIV相關(guān)性腦病35例，CD4細(xì)胞均小于200／mm3是艾滋病晚期最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是造成艾滋病死亡的主要原因之一。臨床表現(xiàn)較輕者認(rèn)知、情感、運(yùn)動(dòng)功能障礙，晚期表現(xiàn)為癡呆綜合征。腦脊液檢查有輕度異?；驘o異常，腦CT及MRI檢查可見特異性腦萎縮、腦室擴(kuò)大、腦溝增寬及腦白質(zhì)病變等多種表現(xiàn)。目前本病尚無特效治療方法，應(yīng)盡早進(jìn)行HAART治療，預(yù)后與本身的免疫狀況和相關(guān)的機(jī)會(huì)感染有關(guān)。

由于免疫功能嚴(yán)重缺陷，艾滋病常發(fā)生各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，本組不明的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和占位分別為22.5%及3.75%。可發(fā)生于HIV感染和繼發(fā)的細(xì)菌、皰疹病毒、CMV病毒、PML感染等，由于基層條件限制，腦活檢或腦脊液病毒分離不能實(shí)施，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，造成診斷治療困難。對(duì)于AIDS晚期患者，出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀，及時(shí)完善相關(guān)檢查，早期診斷，聯(lián)合HAART治療對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。

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