趙良義，邵艷新，董書梅，郭 雁

臨床藥師是以系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識為基礎(chǔ)，并具有一定醫(yī)學(xué)和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識與技能，直接參與臨床用藥，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用和保護(hù)患者用藥安全的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(standard operating procedure，SOP)是對每一項獨立的操作所制訂的書面標(biāo)準(zhǔn)程序，使臨床藥師的工作有據(jù)可依、有章可循。在此，對臨床藥師標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行探討。

1 藥師職責(zé)與工作現(xiàn)狀

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》(以下簡稱《規(guī)定》)指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立由醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士組成的臨床治療團(tuán)隊，開展臨床合理用藥工作;臨床藥師應(yīng)當(dāng)全職參與臨床藥物治療工作，對患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)患者安全用藥等。盡管《規(guī)定》明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備臨床藥師，對藥師職責(zé)也做了明確規(guī)定，但沒有從根本上確立臨床藥師參與臨床的地位。首先，沒有明確臨床藥師的職責(zé)與具體的工作細(xì)則，在醫(yī)院幾乎沒有與臨床藥師相關(guān)的規(guī)章制度、工作規(guī)范、操作規(guī)程以及職稱、待遇、績效評價、法律責(zé)任等一系列配套管理辦法。其次，沒有制訂出準(zhǔn)確、具體、標(biāo)準(zhǔn)的操作服務(wù)規(guī)范，沒有對臨床藥師的臨床行為以及所應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任作出明確而恰當(dāng)?shù)囊?guī)定，缺乏規(guī)章制度與操作規(guī)程的保障，使得臨床藥師下臨床工作的目的性不強(qiáng)，不知道怎么做、做什么，很容易出現(xiàn)應(yīng)付差事的現(xiàn)象。各醫(yī)療單位臨床藥師的工作范圍和工作重點也不盡相同，臨床藥師在臨床實踐中有些茫然，迫切需要標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程來界定其工作內(nèi)容與工作范圍，以在治療團(tuán)隊中發(fā)揮作用。

2 操作規(guī)程的建立

2.1 基本原則

規(guī)范性原則:臨床藥師的操作規(guī)程必須符合國家有關(guān)法律法規(guī)的要求，與國家衛(wèi)生法律法規(guī)相銜接，目標(biāo)應(yīng)明確，內(nèi)容應(yīng)規(guī)范，不應(yīng)局限于個別地區(qū)、單位的特定情況。在規(guī)定藥師工作任務(wù)的同時，也規(guī)定相應(yīng)的權(quán)利和保障其權(quán)利實現(xiàn)的途徑。

先進(jìn)性原則:臨床藥學(xué)涉及多個學(xué)科，臨床藥師需到多個臨床科室，而其工作環(huán)境、工作方式以及用藥情況各有不同，但均應(yīng)以當(dāng)前藥學(xué)專業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r及國內(nèi)醫(yī)院實際能達(dá)到的技術(shù)條件為基礎(chǔ)，吸取國內(nèi)外新成果、新技術(shù)、新方法，保證技術(shù)上的先進(jìn)性。

系統(tǒng)性原則:在確保規(guī)范性要求的前提下，要根據(jù)臨床藥師在各臨床科室的工作情況，制訂適合的操作系統(tǒng)。從法律法規(guī)的要求和實際需要出發(fā)，對臨床藥師的每一個崗位、每一個工作環(huán)節(jié)作出明確的規(guī)定，形成比較完整的臨床藥師崗位操作體系。

實用性原則:標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程必須適應(yīng)藥師臨床實踐工作的實際需要，必須具有可操作性和實用性。制訂的操作方法與評價的指標(biāo)要簡明，易于操作和推廣。指標(biāo)設(shè)置應(yīng)充分考慮實際工作的要求和考核工作的需要，并在臨床實踐中不斷完善。

針對性原則:體現(xiàn)以患者為中心的原則，突出臨床藥師的工作重點，最終的目標(biāo)是保證患者的用藥安全有效。根據(jù)臨床各科室的工作特點，制訂出具體的、可以衡量的、通過努力可以達(dá)到的、又能體現(xiàn)臨床藥師工作績效的操作方法，以及定性與定量相結(jié)合的考核標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 基本內(nèi)容

查房工作:是臨床藥師的重點工作內(nèi)容之一。目前，多數(shù)醫(yī)院醫(yī)師查房都遵循三級醫(yī)師查房制度，各級醫(yī)師查房內(nèi)容的重點也有所不同，并且規(guī)定的查房時間及查房次數(shù)也有所區(qū)別。查房對臨床藥師來說是一項新的工作任務(wù)，查房時間、內(nèi)容、次數(shù)，以及藥師在查房工作中扮演什么角色，是同醫(yī)師一起查房還是藥師單獨查房，是查看全部患者還是查看部分患者等，都應(yīng)該在標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程中詳細(xì)規(guī)定。藥師查房可以遵循主治醫(yī)師的查房制度，每日查房1次，每周查房時間固定，查房應(yīng)在上午進(jìn)行;首次查房應(yīng)于患者入院48 h完成，病?；颊?4 h內(nèi)查看，急、危搶救病例隨到隨看，手術(shù)患者必須于術(shù)前1 d和術(shù)后2 d內(nèi)查看;對病危患者每天查看，病重患者至少2 d內(nèi)查看1次。查房內(nèi)容側(cè)重于藥物治療方案，觀察藥物治療效果以及解答患者對藥物治療的疑問等;重點關(guān)注重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，查閱首次病程記錄，閱讀病歷，考察用藥情況，查閱實驗室檢查結(jié)果;了解長期用藥患者醫(yī)囑用藥情況，包括所用藥品的名稱、使用劑量、用法、使用療程等信息;瀏覽病程記錄，了解患者疾病進(jìn)展情況，以判斷藥物的治療效果;還應(yīng)該知道科室藥品管理情況。

藥歷書寫:藥歷即患者用藥檔案，是臨床藥師在為患者提供藥學(xué)服務(wù)過程中，以合理用藥為目的，采集臨床資料，通過綜合、分析、整理、歸納而書寫形成的完整技術(shù)檔案資料，是為患者進(jìn)行個體化藥物治療的重要依據(jù)，是每個患者在不同時期所用藥品的真實記錄，是開展藥學(xué)服務(wù)的必備資料[1]。藥歷書寫的操作規(guī)程一般應(yīng)規(guī)定對哪些患者需建立藥歷，以及藥歷所應(yīng)記錄的內(nèi)容。對于有多種并發(fā)癥的患者，經(jīng)歷搶救的患者，藥師認(rèn)為有記錄價值的其他患者，有教學(xué)意義的發(fā)生不良反應(yīng)的患者，高血壓伴冠心病、糖尿病和腎功能受損的患者，可優(yōu)先考慮建立藥歷。此類患者一般為代謝綜合征患者，用藥品種較多，加上腎功能受損，用藥種類、劑量及給藥途徑相對復(fù)雜，需要建立藥歷記錄分析其全部的藥療過程。藥歷包括的內(nèi)容主要有患者概況、病歷摘要、入院前后用藥史記錄、臨床檢驗資料、用藥評價、用藥建議及藥程記錄等。其內(nèi)容可以表格的形式形成藥歷書寫信箋，逐一填寫需要記錄的內(nèi)容。藥師所提供的臨床藥物治療建議以及依照此建議所實施的措施，必須以長期慣用的形式記錄在案。藥歷類型主要有:以藥物治療為主的藥歷、以用藥指導(dǎo)為目的的藥歷、以問題為線索的藥歷、以藥物不良反應(yīng)為線索的藥歷、以治療藥物監(jiān)測為目的的藥歷[2]等。使用哪種類型藥歷，應(yīng)根據(jù)建立藥歷的患者情況使用相應(yīng)類型。

藥療方案:藥師的職責(zé)之一是參與臨床藥物治療，進(jìn)行個體化藥物治療方案的設(shè)計與實施，對臨床藥物治療提出意見或調(diào)整建議，與醫(yī)師共同對藥物治療負(fù)責(zé)。標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程應(yīng)規(guī)定藥師怎樣參與方案的制訂，明確藥師角色的定位。從審核用藥醫(yī)囑或處方入手，發(fā)現(xiàn)和解決實際存在的以及避免潛在的用藥問題，對藥物治療和臨床應(yīng)用提出意見或建議，參與藥療方案制訂;通過查房、體內(nèi)藥物濃度監(jiān)測等，觀察患者用藥后病情變化情況，及時向主管醫(yī)生提出治療方案調(diào)整建議，并協(xié)助主管醫(yī)生和護(hù)士對治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷和處理，依據(jù)對典型病例的病情、病理生理學(xué)、藥理藥效學(xué)、病原學(xué)以及生化檢驗資料數(shù)據(jù)等，參與個體化給藥方案的制訂，并協(xié)助方案的執(zhí)行、修改與評價;通過參加會診，參與治療方案的設(shè)計，臨床藥師接到醫(yī)務(wù)部或?qū)？铺岢龅臅\通知后按時到位，急救會診10 min內(nèi)到位，一般會診當(dāng)日完成。藥師應(yīng)承擔(dān)提供搶救治療用藥方案的責(zé)任，經(jīng)會診組討論通過后方可執(zhí)行。

治療藥物監(jiān)測:主要是指對治療窗口狹窄、血藥濃度關(guān)系與臨床反應(yīng)明確的藥物，在藥代動力學(xué)原理的指導(dǎo)下，應(yīng)用現(xiàn)代化分析技術(shù)，測定血液中或其他體液中藥物濃度，用于藥物治療的指導(dǎo)與評價，為臨床提供個體化治療方案。開展治療藥物濃度監(jiān)測，應(yīng)選擇治療指數(shù)低、安全范圍窄、治療濃度范圍與中毒濃度接近的藥物(如地高辛)，或選擇劑量、藥效之間的關(guān)系不確定，個體之間同等劑量藥效差別很大的藥物(如苯妥英)，以防藥物治療濃度不達(dá)標(biāo)或藥物濃度過高產(chǎn)生藥物中毒。臨床經(jīng)常使用的藥物中，需要進(jìn)行監(jiān)測的藥物大致有幾十種，常見監(jiān)測品種為茶堿、地高辛、洋地黃毒苷、氨基苷類抗生素、抗癲癇藥物、抗抑郁藥物、抗腫瘤藥物、環(huán)孢素A等。樣本的采集、處理及儀器的使用，應(yīng)依據(jù)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。體內(nèi)治療藥物濃度監(jiān)測結(jié)果，應(yīng)于當(dāng)日發(fā)出報告;對急診監(jiān)測以及接近中毒藥物濃度者，應(yīng)于獲得結(jié)果后10 min內(nèi)通知有關(guān)科室;對于重點病例，藥師應(yīng)第一時間深入臨床進(jìn)行數(shù)據(jù)解釋;需進(jìn)行用藥方案調(diào)整的病例，臨床藥師在認(rèn)真查閱病歷與觀察病情后，協(xié)同經(jīng)治醫(yī)師重新修訂藥物治療方案。

藥品不良反應(yīng)監(jiān)測:是藥師重要的工作內(nèi)容。臨床藥師每周至少1次專門了解與收集有關(guān)藥品不良反應(yīng)情況，協(xié)助臨床預(yù)防其發(fā)生，如有發(fā)生應(yīng)全力參與救治處置?？筛鶕?jù)實際情況采用不同的監(jiān)測方式。如治療前預(yù)見性監(jiān)測，防止發(fā)生可能或潛在的藥物不良反應(yīng);治療中動態(tài)監(jiān)測，使藥品不良反應(yīng)監(jiān)察工作實現(xiàn)及時性、實時性;治療后跟蹤監(jiān)測，完成對患者的定期、長期隨訪，實施醫(yī)院治療后的院外跟蹤監(jiān)測。臨床藥師在不同階段要確立不同的重點關(guān)注對象，對藥品不良反應(yīng)的高危人群，如未成年人、老年患者、有器官衰竭的患者(如肝臟或腎臟衰竭)、營養(yǎng)不良患者、需多種藥物治療的患者、既往有藥物過敏史或出現(xiàn)過嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的患者等應(yīng)作為關(guān)注重點。同時關(guān)注高風(fēng)險藥物，如抗生素、精神藥品、細(xì)胞毒藥物、皮質(zhì)類固醇類、抗凝藥、生物制品、中藥注射劑等等。發(fā)生藥品不良反應(yīng)后，要及時正確干預(yù);正確填寫藥品不良反應(yīng)報告，進(jìn)行認(rèn)真分析評價，區(qū)分是藥物、機(jī)體、給藥方法還是其他因素。對收集到的藥品不良反應(yīng)報告進(jìn)行因果評定分析整理統(tǒng)計后，向藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報告，并將收集的資料反饋有關(guān)部門。通過多種渠道對患者出院后發(fā)生的藥品不良反應(yīng)進(jìn)行治療指導(dǎo)，幫助患者完成治療療程[3]。

藥學(xué)信息服務(wù):臨床藥師可在臨床實踐中不斷地收集、存儲最新的藥學(xué)信息，整理并有效管理藥學(xué)相關(guān)信息，每月出版《藥學(xué)資訊》，供相關(guān)人員查閱。通過和醫(yī)師、護(hù)士的協(xié)作，收集臨床一線的藥學(xué)信息，并針對特殊問題進(jìn)行個別的服務(wù)指導(dǎo)，回答并解釋患者提出的有關(guān)藥物治療方面的問題。對于一些比較復(fù)雜的咨詢查閱資料后給予解答，普遍性的問題可利用計算機(jī)信息技術(shù)，在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)上發(fā)布。在醫(yī)院信息平臺上，開設(shè)藥學(xué)信息網(wǎng)站，提供網(wǎng)上查詢服務(wù)，并定期組織有關(guān)臨床用藥情況的座談會或講座，及時傳播新的藥學(xué)信息，為臨床提供藥學(xué)信息服務(wù)。

處方點評工作:根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》，制訂處方點評制度的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。藥學(xué)部門成立處方點評工作小組，負(fù)責(zé)處方點評的具體工作。評價內(nèi)容包括處方書寫是否規(guī)范、藥品名稱是否正確、用法用量是否準(zhǔn)確、抗菌藥物的使用是否合理、處方藥品費用是否超常、特殊藥品的使用是否違規(guī)、處方用藥是否適宜等。利用信息技術(shù)建立處方點評系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)信息共享。每月點評門診處方100張，每月抽取病區(qū)醫(yī)囑單1%(按出院病歷數(shù)計)進(jìn)行醫(yī)囑點評，每月點評出院病歷數(shù)30份，定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方。

3 小結(jié)

臨床藥師標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程是關(guān)于臨床藥師臨床實踐活動的一系列的工作管理文件和工作程序文件，主要包括臨床藥師工作制度、崗位責(zé)任制度、崗位操作方法等。制訂臨床藥師標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要臨床藥師在臨床工作實踐中不斷地總結(jié)、發(fā)展與完善，才能逐步形成比較完善的臨床藥師標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。臨床藥師標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的建立，可使臨床藥師工作有章可循，對臨床藥師的每一個崗位、每一項工作內(nèi)容、每一個工作環(huán)節(jié)都有明確的、詳細(xì)的規(guī)定，有利于臨床藥師更好地發(fā)揮作用，使臨床藥師的工作更趨于科學(xué)化、規(guī)范化。

[1]朱芬玉.建立規(guī)范化藥歷是臨床藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2010，6(3):139 －141.

[2]徐 霞，周 文，紀(jì)松崗.建立規(guī)范化藥歷，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量[J].中國藥師，2006，9(4):377 －378.

[3]杜 瑜，王美芳，王曉賢.臨床藥師在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中的專業(yè)作用[J].海峽藥學(xué)，2011，23(1):153 －154.