時(shí)萍 柳艷平 曹志紅 孫偉

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東 青島 266003）

藥學(xué)服務(wù)(pharmaceutical care)是1990年由美國學(xué)者Hepler和Strand提出并倡導(dǎo)的，指的是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)向公眾(包括醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬)提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，包括藥物選擇、使用知識(shí)和信息，以期提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性，實(shí)現(xiàn)改善與提高病人生活質(zhì)量的目標(biāo)[1]。

藥學(xué)服務(wù)所提供的功能價(jià)值除了藥品調(diào)配供應(yīng)服務(wù)外，還包括以下多方面內(nèi)容：①開展藥學(xué)咨詢和評估，確保合理用藥；②與臨床醫(yī)生一起共同參與臨床用藥過程的咨詢和決策；③進(jìn)行藥品不良反應(yīng)（ADR）和治療藥物血藥濃度監(jiān)測；④從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度出發(fā)，結(jié)合臨床療效，針對某種、某類藥物，或具體到某個(gè)病人的藥物治療方案，綜合分析評價(jià)其使用的合理性；⑤充分利用醫(yī)院在疾病治療和藥物應(yīng)用方面的信息優(yōu)勢，向藥物研制開發(fā)者、藥品供應(yīng)商、藥物使用者、政府管理者提供多方面的信息；⑥開展與臨床有關(guān)的用藥分析及藥物實(shí)驗(yàn)。醫(yī)院有必要圍繞核心競爭優(yōu)勢，對上述每項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)功能進(jìn)行系統(tǒng)化的服務(wù)設(shè)計(jì)與流程再造，構(gòu)建本院的藥學(xué)服務(wù)功能體系，進(jìn)而提升藥學(xué)服務(wù)品牌功能價(jià)值[2]。

隨著社會(huì)與經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，衛(wèi)生事業(yè)改革不斷深入，我國醫(yī)院藥學(xué)的傳統(tǒng)觀念和模式也在發(fā)生轉(zhuǎn)變，正由“以藥品為中心”的供應(yīng)保障型向“以病人為中心，服務(wù)于臨床，服務(wù)于患者”的藥學(xué)服務(wù)型轉(zhuǎn)變[3-4]。藥師的職業(yè)觀念也發(fā)生了根本性變化，“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)已成為全球藥師共同的目標(biāo)和責(zé)任[5]。我院為綜合性三級甲等醫(yī)院，年門診量180萬人次，住院床位2 000余張，并有專人組成臨床藥師團(tuán)隊(duì)。本文在總結(jié)我院藥劑科工作的基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來相關(guān)報(bào)道，對醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的模式作一綜述。

1 重視窗口藥學(xué)服務(wù)，提供全程化的藥學(xué)服務(wù)

藥學(xué)服務(wù)的目的是通過對患者用藥前的教育、用藥過程中的引導(dǎo)和監(jiān)測，提高患者治療的順應(yīng)性，保證其能夠正確、合理地使用藥物，避免或減少不良反應(yīng)，達(dá)到或提高治療效果。藥房發(fā)藥窗口是醫(yī)院對外的一個(gè)重要窗口部門，發(fā)藥窗口的工作質(zhì)量直接關(guān)系到患者用藥的安全性和有效性，也關(guān)系到醫(yī)院的整體形象[6]。藥師是藥學(xué)服務(wù)的直接實(shí)施者，有責(zé)任和義務(wù)強(qiáng)化自身素質(zhì)，提高業(yè)務(wù)能力，以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮其在藥物治療和醫(yī)療保健方面的作用。處方審核、發(fā)藥交待作為臨床用藥的最后一環(huán)對患者的正確用藥有極其重要的作用，是杜絕差錯(cuò)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]。

1.1 嚴(yán)格執(zhí)行處方審核與點(diǎn)評工作

藥師必須有非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，對處方和醫(yī)囑進(jìn)行嚴(yán)格的審核，嚴(yán)肅認(rèn)真地把好發(fā)藥安全關(guān)，這關(guān)系到患者的身體健康，甚至人身安全。2007年5月1日起施行的新《處方管理辦法》，在第5章第35條明確規(guī)定，藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：①規(guī)定必須作皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；②處方用藥與臨床診斷的相符性；③劑量、用法的正確性；④選用劑型與給藥途徑的合理性；⑤是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；⑥是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；⑦其他用藥不適宜情況。發(fā)藥窗口崗位的藥師首先要做的就是審核處方，另外還需核對配藥員調(diào)配的藥品是否正確，然后做好發(fā)藥交代工作。

1.2 認(rèn)真做好發(fā)藥交代和用藥咨詢工作

當(dāng)前我國大部分三級醫(yī)院均人滿為患，發(fā)藥窗口幾乎都排著長隊(duì)，為每一個(gè)患者進(jìn)行詳細(xì)的用藥指導(dǎo)幾乎不太可能，且在短時(shí)間內(nèi)交待注意事項(xiàng)患者也不易記住，所以應(yīng)該將發(fā)藥交待與藥物咨詢工作有機(jī)地結(jié)合起來。我院對所有的發(fā)藥窗口均同時(shí)標(biāo)明“發(fā)藥、咨詢”，還設(shè)有專門的藥物咨詢窗口。對于一些簡單易懂的知識(shí)發(fā)藥時(shí)就可交待明白，復(fù)雜的注意事項(xiàng)就告知患者到咨詢窗口進(jìn)行詳細(xì)咨詢。規(guī)范用藥交待和用藥咨詢既能使藥師的相關(guān)醫(yī)療知識(shí)不斷更新，又能提高患者的用藥依從性，成為連接醫(yī)、藥、護(hù)、患之間關(guān)系的橋梁，非常有助于藥物合理、安全、有效的使用[8]。

1.3 宣傳合理用藥知識(shí)

我院藥師在完成本職工作的同時(shí)，積極向公眾宣傳合理用藥知識(shí)。對于一些常見病、多發(fā)病、一些藥物的特殊服用方法等，藥學(xué)部定期出版藥訊，利用醫(yī)院公共平臺(tái)進(jìn)行發(fā)布，并做成通俗易懂的小冊子發(fā)給患者；公布門診藥房藥物咨詢電話，開展電話咨詢，使患者對用藥的疑問在第一時(shí)間內(nèi)得到解決和正確的指導(dǎo)；鼓勵(lì)藥師深入社區(qū)，開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，解決群眾在用藥方面遇到的一些問題和疑惑，使他們切實(shí)感受到藥師的服務(wù)。

2 開展臨床藥師工作，參與臨床藥物治療

臨床藥師首先要找準(zhǔn)自己在臨床的專業(yè)定位。臨床藥師應(yīng)是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員之一，醫(yī)師、藥師、護(hù)師以及其他相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員之間，應(yīng)是互補(bǔ)合作的良性臨床用藥與干預(yù)制約的關(guān)系，共同承擔(dān)患者藥物治療和保護(hù)患者的用藥權(quán)益的責(zé)任。其次要做好臨床知識(shí)與能力的儲(chǔ)備，掌握一定的醫(yī)藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床專科知識(shí)、溝通技巧等，最重要的是要培養(yǎng)藥物治療臨床思維。在以患者為中心的前提下，臨床藥師進(jìn)入臨床后，應(yīng)摒棄以前單純以藥品為中心的思維模式，建立醫(yī)藥全方位的思維模式[9]。

我院臨床藥師參與臨床藥物治療工作的主要內(nèi)容包括：①主動(dòng)參與醫(yī)師的臨床診療計(jì)劃制定工作：臨床藥師可以在醫(yī)師制定臨床診療計(jì)劃時(shí)，從用藥療效、安全性、依從性和經(jīng)濟(jì)性等方面主動(dòng)參與用藥方案的制定，為臨床醫(yī)師安全、合理、經(jīng)濟(jì)用藥決策提供參考。②積極參與護(hù)士的治療工作：協(xié)助護(hù)士解決治療工作中所涉及到的藥物使用方面的問題。③積極參與住院患者的用藥指導(dǎo)：臨床藥師最重要的服務(wù)對象是患者，所有的工作都是為了確?；颊甙踩⒔?jīng)濟(jì)、有效地用藥。臨床藥師應(yīng)該做好患者住院用藥及出院帶藥的教育指導(dǎo)工作，向患者詳細(xì)交待藥物的使用方式、時(shí)間、劑量、注意事項(xiàng)以及儲(chǔ)存方式等信息。④主動(dòng)參與臨床合理用藥的宣傳教育活動(dòng)：臨床藥師在臨床醫(yī)療活動(dòng)中不僅需要解決醫(yī)師提出的用藥咨詢問題，也可以通過提供臨床合理用藥信息參考資料、舉辦臨床合理用藥知識(shí)講座等多種形式，主動(dòng)為臨床醫(yī)師提供藥學(xué)信息服務(wù)，為臨床合理用藥的決策提供參考。⑤深入臨床開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作：臨床藥師通過與患者、醫(yī)護(hù)人員的交流，評價(jià)藥物治療效果，預(yù)防藥物治療產(chǎn)生的問題。

3 參與ADR監(jiān)測

我院藥師深入臨床及時(shí)收集、歸納、整理、分析和反饋臨床藥物治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)事件，實(shí)現(xiàn)了對重點(diǎn)科室（注射室、腫瘤科、ICU等）、重點(diǎn)環(huán)節(jié)(發(fā)藥、退藥、患者換藥)、重點(diǎn)人群(老人、兒童)、重點(diǎn)藥物(抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素等)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測的工作模式，切實(shí)防止和減少ADR的嚴(yán)重危害[10]。臨床藥師定期對ADR進(jìn)行總結(jié)、評價(jià)和整理，并上報(bào)ADR監(jiān)測中心，及時(shí)向臨床反饋 ADR的有關(guān)信息，促進(jìn)臨床的合理用藥和醫(yī)療質(zhì)量的提高。

4 配合醫(yī)院職能部門，做好藥品使用的干預(yù)工作

以我院抗菌藥物使用的干預(yù)為例，具體措施如下：①由藥學(xué)部負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)用量前20位的藥品，使用前20位藥品的前20位科室，由門診部和計(jì)算機(jī)中心統(tǒng)計(jì)使用前20位藥品的前10位醫(yī)生，并由感染科進(jìn)行細(xì)菌耐藥監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果有計(jì)劃地控制和停止使用部分抗菌藥物。②藥劑科臨床藥師負(fù)責(zé)定期抽查病歷和處方，進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和初步點(diǎn)評，醫(yī)務(wù)處定期組織專家組對每個(gè)科室的抗菌藥物使用情況進(jìn)行評價(jià)，并將結(jié)果上報(bào)合理用藥評價(jià)委員會(huì)。合理用藥評價(jià)委員會(huì)根據(jù)病歷和處方評價(jià)結(jié)果、抗菌藥物用量排序結(jié)果、細(xì)菌耐藥結(jié)果對相關(guān)科室和人員進(jìn)行通報(bào)和獎(jiǎng)懲。③充分發(fā)揮臨床藥師和醫(yī)院感染管理人員的作用：在醫(yī)院《藥訊》上定期開設(shè)合理使用抗菌藥物的專題，對《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等一系列法規(guī)政策、規(guī)章制度進(jìn)行掛網(wǎng)宣傳。④臨床藥師積極參與衛(wèi)生部和山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)上報(bào)工作，并根據(jù)監(jiān)測網(wǎng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)找準(zhǔn)醫(yī)院在抗菌藥物應(yīng)用中的差距和薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)進(jìn)行整改。⑤臨床藥師與醫(yī)院感染管理人員積極參與臨床查房和治療，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，為臨床醫(yī)生選擇安全、有效、合理的抗菌藥物、制定正確的治療方案提供參考意見。

5 實(shí)施個(gè)體化給藥

我院藥師緊密結(jié)合臨床開展治療藥物監(jiān)測（TDM）的研究，分析患者體內(nèi)血藥濃度和藥物療效之間的關(guān)系，為患者的合理用藥提供科學(xué)依據(jù)。臨床藥師應(yīng)制定藥物監(jiān)測工作的范圍，并與臨床醫(yī)師協(xié)商具體實(shí)施細(xì)則。監(jiān)測藥物可選擇安全范圍小、治療窗窄、治療指數(shù)低、個(gè)體差異大、不良反應(yīng)強(qiáng)、具有非線性藥物動(dòng)力學(xué)特征的藥物；也可選擇長期用藥、合并用藥、特殊人群用藥及其他特殊病人，開展特殊藥品血藥濃度測定，結(jié)合藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)理論，聯(lián)系臨床實(shí)際用藥情況和病人體征，制定和調(diào)整給藥方案，既可以減少藥源性疾病又可節(jié)約衛(wèi)生資源[11]。我院藥師積極開展與專業(yè)相關(guān)的新項(xiàng)目新技術(shù)，目前開展了CYP2C19和 ALDH2多態(tài)性監(jiān)測工作，并根據(jù)患者的基因型指導(dǎo)臨床醫(yī)師調(diào)整用藥劑量，既提升了藥學(xué)部自身的學(xué)科水平，又為臨床用藥提供了藥學(xué)服務(wù)。

針對當(dāng)前藥療過程中存在的諸多問題，醫(yī)院藥師為醫(yī)、護(hù)、患提供藥學(xué)服務(wù)，從醫(yī)師選藥到患者用藥的所有環(huán)節(jié)進(jìn)行技術(shù)干預(yù)，包括處方審核、用藥醫(yī)囑、參與藥物治療方案設(shè)計(jì)、實(shí)施與監(jiān)護(hù)，ADR監(jiān)察、TDM、用藥分析以及指導(dǎo)患者用藥等方面進(jìn)行技術(shù)干預(yù)，使用藥的各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量得到保障，從而保證用藥終末環(huán)節(jié)的質(zhì)量。我院藥師依據(jù)醫(yī)院具體實(shí)際情況，結(jié)合藥學(xué)實(shí)踐的相關(guān)內(nèi)容，探索出了適合醫(yī)院藥師為醫(yī)、護(hù)、患提供藥學(xué)服務(wù)的工作模式，為保證患者用藥的安全合理提供有效的技術(shù)保障，具有很好的推廣價(jià)值和實(shí)用意義。

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