于世姝， 張慧， 張淑波， 原曉風(fēng)

原曉風(fēng)教授治療小兒慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)拾萃

于世姝， 張慧， 張淑波， 原曉風(fēng)

原曉風(fēng)教授認(rèn)為，臨床上小兒慢性咳嗽多以肺胃積熱、肺脾腎虛、咳嗽變異性哮喘3種證型為主，治以消食導(dǎo)滯，清肺和胃；補(bǔ)肺健脾，納氣止咳；解痙止咳化痰等方法。運(yùn)用自擬蘇芩頑咳湯加減（藥物組成為蘇子、黃芩、天冬、前胡、白前、枇杷葉等）治療收到較好的臨床療效。

咳嗽； 呼吸系統(tǒng)疾??； 原曉風(fēng)； 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)； 兒童

咳嗽是小兒常見肺系病癥之一。《幼幼集成·咳嗽證治》云：“凡有聲無痰謂之咳，肺氣傷也；有痰無聲謂之嗽，脾濕動也，有痰有聲謂之咳嗽”二者常常并存?？人苑譃橥飧信c內(nèi)傷兩種，外感咳嗽多屬實(shí)證，內(nèi)傷咳嗽多屬虛證或虛中夾實(shí)。而中醫(yī)慢性咳嗽多屬于“久咳”“五臟咳”“內(nèi)傷咳嗽”。由于小兒肺臟嬌嫩，加之小兒膚薄神怯，衛(wèi)外不固，易為外邪所侵，若外感咳嗽遷延日久，損傷肺氣則病久難愈發(fā)為久咳。萬全在《育嬰家秘》中云：“嬌肺遭傷不易愈”。張三錫言：“百病為咳嗽難醫(yī)”。故臨床上不可不重視。本文所論述的慢性咳嗽包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的氣管炎、支氣管炎、咽炎、咳嗽變異性哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病。

1 原曉風(fēng)教授治療小兒慢性咳嗽學(xué)術(shù)思想

1.1 以肺胃積熱論治 因小兒體屬稚陰稚陽，肺脾常有不足，肌膚嬌嫩而衛(wèi)外不固，易感六淫邪氣，內(nèi)傷飲食。如外感六淫邪氣，且小兒陽氣過盛而易化實(shí)熱，陰津不足易化虛熱，因肺常不足則熱邪易克肺臟，引發(fā)肺熱咳嗽。因小兒脾常不足，飲食不能自調(diào)，容易引起食積，積食化熱，且脾為肺之母，故易形成肺胃積熱，木火刑金，皆令肺氣壅遏，痰濁內(nèi)生，肺氣上逆而發(fā)喘嗽［1］。臨床表現(xiàn)為咳嗽時作，痰聲不著，食納較差，手足心熱，大便干結(jié)，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦數(shù)等癥狀。治宜消食導(dǎo)滯，清肺和胃，選用蘇芩頑咳湯，佐以萊菔子、陳皮、清半夏、枳實(shí)、連翹、桑白皮、焦三仙等藥物。

1.2 以肺脾腎虛論治 所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！笨人圆∥恢饕诜闻K，常與脾腎兩臟關(guān)系密切。脾為肺之母，小兒脾胃薄弱，易為乳食、生冷、積熱所傷，致脾失健運(yùn)，水谷不能化生精微，反而釀成痰濁，上貯于肺，阻遏氣道，使肺之清氣不得宣暢而發(fā)為咳嗽。脾為生痰之源，肺為貯痰之器。馮楚瞻《錦囊秘錄》有“痰之標(biāo)在脾，痰之本在腎”之說法。腎者主水，肺為水之上源，腎生人身津液，痰可由脾濕凝聚而成，也可由腎之津液所化生，若腎陰虛衰，一則不能暖土，致脾濕聚而生痰，二則不能制水，致水寒上犯而為飲。腎主納氣，肺主呼氣，氣出于肺而根于腎，受五臟六腑之精而藏之，為水火之臟。咳嗽之所以遷延日久不愈，必因其正氣內(nèi)虛所致。正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。肺氣虛者多表現(xiàn)為咳聲低弱無力，咯痰清稀色白，畏風(fēng)自汗，易感冒，舌淡苔白，脈細(xì)弱。治宜補(bǔ)肺固表，止咳化痰，選用蘇芩頑咳湯，佐以黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、麻黃、苦杏仁、款冬花、紫菀等藥物。脾氣虛者多表現(xiàn)為咳嗽痰多，痰白而稠，胸脘作悶，神疲乏力，舌苔白而厚膩，脈濡滑。治宜健脾化痰，理氣止咳，選用蘇芩頑咳湯，佐以黨參、白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、陳皮、半夏、厚樸、百部等藥物。肺陰虛者多表現(xiàn)為干咳、少痰或痰少而黏，聲音嘶啞，口干咽燥，時有低熱，舌紅而干，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰潤肺，清燥止咳，選用蘇芩頑咳湯，佐以沙參、麥冬、生地、紫菀、款冬花、百合、天花粉、川貝母、杏仁等藥物。腎氣虛者多表現(xiàn)為畏寒肢冷，精神疲乏，面色蒼白，喉中有痰，動則氣短，自汗，食少，遺尿或夜尿增多，舌淡苔白，脈沉細(xì)。治宜補(bǔ)腎納氣，止咳化痰，選用蘇芩頑咳湯，佐以熟地、山藥、茯苓、澤瀉、補(bǔ)骨脂、紫菀、款冬花等藥物。

1.3 以哮論治 咳嗽變異性哮喘又稱過敏性咳嗽，是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘，部分患兒有家族史及個人過敏史。常伴有過敏性鼻炎、濕疹、蕁麻疹或皮膚瘙癢等，發(fā)作以春秋季多見?？人蕴攸c(diǎn)：（1）單聲嗆咳，咳聲不均，聲低無力。（2）咽癢或咽部不適，似有物粘牢但無痰咯出。（3）平時性情急躁，睡眠不安，大便干結(jié)，頸以上汗多。（4）舌象多表現(xiàn)有花剝苔，咽后壁濾泡較大而充血。肺部聽診呼吸音粗，部分可聞及少許干、濕性啰音。血常規(guī)正常，X線胸透或胸片示心、肺未見異常。（5）咳嗽時間長，使用抗生素?zé)o效。該病不及時治療可引發(fā)哮喘［2］。小兒過敏性咳嗽中醫(yī)古籍及兒科教材中無明確記載，但經(jīng)多年臨床觀察并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果分析，本病雖屬中醫(yī)“咳嗽”范疇；但其病機(jī)卻與“哮喘”相似［3］，該病不及時治療可引發(fā)哮喘。中醫(yī)以哮論治，治宜解痙止咳化痰，治療上可選用蘇芩頑咳湯，佐以地龍、僵蠶、羌活、射干、川貝、白鮮皮、桃仁、杏仁、防風(fēng)等藥物。

2 典型病例

劉某，男，5歲，2011－06－20初診。1個月前因患感冒，繼發(fā)咳嗽，在某醫(yī)院間斷靜脈滴注抗生素數(shù)日后，癥狀未見好轉(zhuǎn)，反而加劇。今日遂來本院就診。癥見咳嗽氣急，頻咳不斷，少痰，平時能食，食納較差，手足心熱，精神不振，大便干結(jié)，2日1次，小便亦少，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：慢性咳嗽，辨證：肺胃積熱，治以消食導(dǎo)滯，清肺和胃。方藥為：蘇子、黃芩、天冬、前胡、白前、枇杷葉、萊菔子、枳實(shí)、陳皮、冬花、連翹各10g，杏仁、清半夏各5g。5劑，水煎服，每日1劑。

2011－06－25復(fù)診。咳嗽銳減，無痰，飲食漸旺，手足心仍熱，精神活潑，大便通暢，小便淡黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。再擬蘇子、黃芩、天冬、前胡、白前、枇杷葉、沙參、玉竹、枳殼、蘆根、山楂、炒麥芽各10g，杏仁5g。5劑后臨床治愈。

3 討論

《內(nèi)經(jīng)·咳論》中有脾胃致咳之說：“五臟之久咳，乃移于六腑，脾咳不已，則胃受之。”說明咳嗽于脾胃關(guān)系密切。脾與胃相表里，脾為肺之母，生理上相互滋生，病理上相互影響。脾胃為后天之本，小兒脾常不足，飲食不能自調(diào)。若飲食不節(jié)，食積內(nèi)傷，致脾胃失和，上犯于肺，阻遏氣道，使肺之清氣不得宣降而致咳嗽。所以在治療久咳時勿忘顧及脾胃之因，原曉風(fēng)教授在治療此型咳嗽時佐以消食導(dǎo)滯之品，每獲顯效。

治療中還應(yīng)注意：（1）肺臟與大腸為表里關(guān)系，肺氣的肅降有利于大腸的傳導(dǎo)，大腸的通暢也有利于肺氣的肅降。在咳嗽的辨證治療中，臨床上有時一味使用清肺止咳化痰的藥物，往往收效不佳。這時需配伍通腑瀉下藥，?？墒招黠@。其通腑之法，不但可以泄肺止咳，還可滌痰，故適用于痰多兼有熱象者，使壅盛之痰飲得以消除。（2）咳嗽不論新舊，未有不涉及痰者。痰液壅塞氣道，需要通過咳嗽才能排出體外，故不可見咳止咳，不可過早使用鎮(zhèn)咳止嗽之藥?？人詫俦Ｗo(hù)性反射，鎮(zhèn)咳藥會抑制這種行為而不能及時把集貯的痰液排除，咳嗽雖暫時緩解，但最終因痰未化而咳嗽反復(fù)發(fā)作。故凡屬痰滯而引起的咳嗽，當(dāng)以化痰為先［4］。（3）“上焦如羽，非輕不舉”，故選用輕宣上浮之品以開達(dá)之，不易留有邪氣，不能過早大量應(yīng)用斂肺收澀之品，以免閉門留寇。若外邪未除，也不可過用養(yǎng)陰潤肺之品，以免病邪戀于肺臟，則咳嗽纏綿難愈。若風(fēng)寒之邪束肺，肺氣上逆而咳，不易頻用溫?zé)嶂?，不但效果不顯，反而會加重對肺氣的遏制，使痰飲難出；咳嗽加重，需配合寒涼宣肺之品。若風(fēng)熱之邪束肺，熱象明顯者，也不可頻用寒涼之品，需配合辛散宣肺之品。若外感日久，耗氣傷津，燥咳無痰，甚則燥傷血絡(luò)，痰中帶血，咽喉干痛，舌質(zhì)光紅少津。或因時令當(dāng)燥令，外受陽明燥氣，發(fā)為秋燥，則需投以滋陰潤燥之品，如沙參、麥冬等藥。若屬溫燥外感，喉癢干咳者，臨床多用桑杏湯。燥傷肺胃陰津，咽干口燥者，多用沙參麥冬湯。若嗆咳氣急，咽喉干痛，聲嘶神疲，甚至咳血者，臨床多用百合固金湯以養(yǎng)肺腎之陰。若久咳及腎，氣不歸元，可加入收斂肺氣之品。雖治療咳嗽，每忌斂澀之品，恐其收斂邪氣，但用之合度，每獲顯效?！夺t(yī)門法律·咳嗽門》云：“凡邪盛咳頻，斷不可用劫澀藥；咳久邪衰，其勢不銳，方可澀之。”所謂“邪盛”，是指表證未罷，痰濁未清；所謂“邪衰，其勢不銳”，是指外無寒熱表邪，內(nèi)無痰濁留戀，而咳嗽仍劇。此時若加入收斂之品，可斂肺補(bǔ)腎，益氣生津止咳。

［1］ 陳繼寅，劉昌燕，高靜.京城小兒王劉弼臣臨證實(shí)錄［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：125.

［2］ 李文平.小兒過敏性咳嗽38例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9（8）：107－108.

［3］ 孫麗平.王烈教授防治小兒哮喘病的創(chuàng)新性理論體系研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2009，1（1）：61－62.

［4］ 董慶.“咳嗽”中醫(yī)病機(jī)的新認(rèn)識與中醫(yī)治療［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，19（8）：488－489.

130021長春，長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科

于世姝（1985－），女，在讀碩士研究生。研究方向：小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療。

原曉風(fēng)，130021長春，長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.04.007

R256.11

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1674－3865（2012）04－0305－02

2012－06－28）

黃偉）

臨床研究