吳斌 王維 劉多勇 張世博

股骨轉子間骨折臨床上較為多見，約占全身骨折的3%～4%［1］，多發(fā)于老年患者，非手術治療需長期臥床，全身并發(fā)癥多，死亡率高達15% ～20%，因此，采用切開復位內固定術，成為一種優(yōu)先選擇的治療方法，然而，老年患者多伴有骨質疏松，自身體質差，不能耐受長時間手術，且術后在早期功能鍛煉時易發(fā)生內固定失效及骨折移位。我院在2009年10月至2011年l2月期間，采用股骨近端鎖定鋼板治療老年性股骨轉子間骨折45例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例45例，男29例，女16例;年齡59～85歲，平均64.2歲。交通事故傷13例，摔傷32例。按照Evens法分型:Ⅰ型3例，Ⅱ型12例，Ⅲ型23例，Ⅳ型5例，V型2例。伴有冠心病15例，高血壓病20例，糖尿病6例，腦出血及后遺癥6例。

1.2 手術方法 手術方法:采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻進行麻醉。患者仰臥于下肢牽引床上，臀部墊枕，在C型臂X射線機透視下，牽引復位后固定牽引器。術區(qū)消毒鋪無菌巾。取髖關節(jié)外側縱行切口，顯露股骨大轉子及股骨干上部，如有小轉子骨折移位，則使用骨鉤拉合復位，鋼絲或拉力螺釘固定。如有移位大的骨塊，應盡可能解剖對位。復位滿意后將股骨近端鎖定解剖鋼板貼附在股骨大轉子與股骨干外側，用克氏針臨時固定防止鋼板移位。，通過鋼板近端固定螺孔安裝1枚帶螺紋的瞄準器，在C形臂X線機監(jiān)控下經大轉子瞄準器向股骨頭頸部方向打入3枚導針，見導針分布均勻位置良好，確保導針尖在關節(jié)面下2 cm不鉆穿股骨頭。拔出克氏針，根據導針進入長度取3枚松質骨螺釘擰入股骨頭頸內。用C型臂X射線機檢查螺釘在股骨頭內位置滿意后，以皮質骨螺釘固定骨折遠端。再次透視確定無誤，放置引流縫合切口。

2 結果

本組45例患者均獲得隨訪，隨訪時間5～24個月，平均15個月。無內固定松動及骨折再移位發(fā)生。骨折均骨性愈合，愈合時間12～22周，平均15周。無骨折畸形愈合、肢體短縮、髖內翻畸形的發(fā)生，無鋼板斷裂、松動、斷釘現(xiàn)象。功能評定按Harris髖關節(jié)評分法:本組中優(yōu)28例，良15例，中2例，總的優(yōu)良率為95.6%。

3 討論

股骨轉子間骨折是老年人常見損傷，由于股骨轉子間為松質骨，老年人本身多伴有骨質疏松，骨脆性大，易致骨折，發(fā)病年齡較髖部其他部位的骨折平均高約10歲。因股骨轉子間骨折多為粉碎性，移位較大，牽引等保守治療，不僅不能達到滿意的復位效果，而且因為患者長期臥床，導致如褥瘡、肺炎、腦溢血等并發(fā)癥，甚至死亡。因此，治療原則為可靠的內固定，早期功能練習，力求防止并發(fā)癥，減少死亡率。因此，在老年患者能耐受的情況下，采用切開復位內固定術，成為一種優(yōu)先選擇的治療方法，近年研究表明，老年轉子間骨折保守治療死亡率明顯高于手術治療［2］。當前，老年性股骨轉子間骨折手術治療的內固定有股骨近端鎖定解剖鋼板、空心釘、DHS、PFN等，DHS內固定曾是治療股骨轉子間骨折的“金標準”，但近年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，DHS內固定治療抗旋轉作用不強，出血多等缺點［3］。鄭得志等［4］認為 DHS對股骨頭間骨小梁損傷大，原因是DHS近端臂及距頂端50 mm處體積大。

近年來鎖定鋼板治療因其更加符合生物學固定原則，操作簡單，固定可靠，顯示出很好的應用前景。股骨近端解剖型鎖定鋼板是治療骨質疏松性股骨轉子間骨折的一種理想內固定材料，它根據股骨近端特點，充分考慮了股骨近端的生物力學特點，特別適合股骨轉子間骨折的治療。股骨近端鎖定解剖鋼板具有以下特點:①鎖定解剖鋼板的設計充分體現(xiàn)了“BO”微創(chuàng)理念，手術創(chuàng)口小，不需過分剝離軟組織，在骨膜外操作，近端多孔設計可針對性鎖定粉碎骨塊，將手術創(chuàng)傷降到最低，使骨不愈合的概率大大下降［5］。②外形和弧度與股骨近端外側的解剖形狀相匹配，術中無需塑形，減少了手術時間。作為一種內固定支架，改變了傳統(tǒng)接骨板與骨骼間以摩擦力為基礎的固定模式，使接骨板與骨骼間的壓力降低，減少了對鋼板下骨和骨膜的血液循環(huán)破壞，促進了骨折的愈合，減少了股骨頭缺血壞死率［6］。③螺釘與鋼板的成角穩(wěn)定性，即通過鋼板螺孔的內螺紋與螺釘尾部的外螺紋鎖定形成整體，通過帶鎖螺釘與鋼板的穩(wěn)定來對骨折塊整體進行加壓［6］，防止螺釘退出和內固定松動，解剖鋼板近端有3枚松質骨鎖定螺釘孔，其角度是一種獨特的成角設計，鋼板近端的第1個螺孔與股骨干的角度為95°，第2個為120°，第3個為135°。這樣的設計能形成較好的錨合力和抗拔出力，增加股骨近端的固定強度，提高抗旋轉能力，可有效維持粉碎性骨折的穩(wěn)定，減少內固定失敗的發(fā)生，因此，尤其適用于骨質疏松骨性骨折［7］。④股骨近端鎖定鋼板的設計，可防止螺釘松動所造成的骨折移位，術后可進行早期的功能練習，防止關節(jié)功能受限，但不應負重過早，骨折愈合后方可負重。

因此，股骨近端鎖定鋼板治療老年性股骨轉子間骨折，固定可靠、可提供早期功能鍛煉，尤其適合于老年骨質疏松患者，為老年患者提供了一種理想的固定方法。

［1］Jewell dP，Gheduzzi S，Mitchell MS，et al.Locking plates increase the strength of dynamic hip screws.Injury，2008，39(2):209－212.

［2］陳聯(lián)源，張嵩圖，鄭玉堂，等.股骨粗隆間骨折內固定的選擇.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2003，18(8):551.

［3］董天華.股骨轉子間骨折的治療.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19(2):7-9.

［4］鄭得志，于建華，楊有庚.股骨轉子間骨折動力髖螺釘內固定失敗的危險因素.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(2):129-132.

［5］王亮.股骨轉子間骨折的治療現(xiàn)狀.中國現(xiàn)代藥物應用，2010，9:226-227.

［6］胡云根，曹國平，邊紅光.肱骨近端鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折.中醫(yī)正骨，2007，7:35-36.

［7］李健，張振山，趙洪普.股骨近端鎖定解剖鋼板與傳統(tǒng)動力髖螺釘置入內固定治療股骨轉子間骨折的比較.中國組織工程研究與臨床康復，2010，8:6627-6631.