黃鮮

急性重癥有機(jī)磷中毒十分常見(jiàn)，可造成心、腦、肺等重要器官損害，呼吸衰竭是急性有機(jī)磷中毒的主要死亡原因，所以如何安全度過(guò)這一危險(xiǎn)期，是廣大醫(yī)務(wù)工作者面臨的重要課題。我們對(duì)2007年4月至2011年12月收治的有機(jī)磷中毒患者21例進(jìn)行回顧分析，探討有機(jī)磷中毒合并中間綜合征的危險(xiǎn)因素以及相應(yīng)治療措施，以提高患者救治的成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧分析方法，2007年4月至2011年 12月收治的有機(jī)磷中毒94例，并發(fā)中間綜合征患者21例，發(fā)生率22.3%。男9例，女12例，年齡23～51歲，平均43.4歲。中毒藥物種類:甲胺磷3例，敵敵畏2例，樂(lè)果9例，氧化樂(lè)果5例，甲基對(duì)硫磷2例，其中1例為皮膚接觸，其余為口服，劑量80～250 ml，平均170 ml。臨床表現(xiàn)除有明顯的毒蕈樣癥狀和煙堿樣癥狀外，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難。有說(shuō)話無(wú)力、胸悶、氣短等先兆癥狀，繼而呼吸節(jié)律不整，進(jìn)行性紫紺;SaO2進(jìn)行性下降;伴或不伴周圍性呼吸衰竭。有不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:神志初為清醒、繼之煩躁不安，逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙、神智恍惚，漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 清洗皮膚黏膜，吸氧、抗感染、維持水電酸堿平衡，保護(hù)重要臟器，其他對(duì)癥及支持治療。大量清水洗胃后，可以對(duì)血流變指標(biāo)產(chǎn)生影響，血液處于低粘滯狀態(tài)，容易引起細(xì)胞組織水腫和血管通透性增加，加重原有的肺水腫［1］。我們用生理鹽水多次反復(fù)洗胃，吸氧，全部患者均早期即開始靜脈使用復(fù)能劑解磷定、抗膽堿藥物阿托品，盡早足量、個(gè)體化的阿托品化，并對(duì)癥處理。根據(jù)臨床癥狀、體征調(diào)整藥物的劑量和停藥時(shí)間。穩(wěn)定后阿托品1～2 mg/h維持，逐漸減量停藥。

1.2.2 人工機(jī)械通氣 當(dāng)呼吸減弱，呼吸頻率＜10次/min，血氧飽和度下降，SpO2＜80%，明顯發(fā)紺，意識(shí)障礙加深，PaO2＜60 mm/Hg，PaCO2＞50ram/Hg，立即氣管插管，呼吸機(jī)支持呼吸。根據(jù)呼吸衰竭的原因及患者的具體情況選擇SIMV模式，行動(dòng)脈血?dú)夥治觯鶕?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)，防止酸堿失衡。通氣后常規(guī)每常規(guī)每日復(fù)查血?dú)?，?jù)臨床情況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)凋整呼吸模式和參數(shù)。通氣直至患者意識(shí)清晰，生命體征正常，自主呼吸恢復(fù)，頻率＜25次/min，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常后，改為脫機(jī)模式。直至患者神志清楚，無(wú)呼吸窘迫，呼吸頻率＜25次/min，心率增快不明顯后拔出氣管插管。隨時(shí)吸出呼吸道分泌物，靜脈推注地塞米松10 mg，以減輕喉頭水腫，減少分泌物。

2 結(jié)果

2.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 呼吸平穩(wěn)，節(jié)律正常，紫紺消失，SaO295% ～100%，持續(xù)穩(wěn)定，為搶救成功。

2.2 療效結(jié)果 搶救成功19例，2例因繼發(fā)多臟器衰竭死亡，成功率90.5%。其中2例第1次脫機(jī)后，因病情反復(fù)再次使用呼吸機(jī);11例行氣管切開術(shù)。21例患者通氣時(shí)間最短2 d，最長(zhǎng)12 d。死亡2例，占9.5%，其中l(wèi)例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療3 d后轉(zhuǎn)入我院，臨床已出現(xiàn)心、肺、肝、腎多器官功能損害，轉(zhuǎn)我科后搶救無(wú)效，出現(xiàn)多臟衰，機(jī)械通氣3 d死亡。1例合并嚴(yán)重肺部感染，機(jī)械通氣5 d后，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，家屬要求放棄治療，患者死亡。本組并發(fā)肺部感染18例，16例經(jīng)治療控制。出現(xiàn)肺水腫17例，聽(tīng)診有明顯的濕啰音，治療有效后，濕啰音消失。21例患者住院天數(shù)4～21 d，平均9.6 d。

3 討論

有機(jī)磷中毒是急診科常見(jiàn)的重癥，有機(jī)磷中毒引起中間綜合征是最常合并的危重癥。其發(fā)病機(jī)制尚不明確。有人認(rèn)為，其主要機(jī)制是有機(jī)磷中毒使膽堿酯酶失去活性，蓄積在突觸間隙的大量乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜上的N2受體，導(dǎo)致遞質(zhì)傳遞障礙［2］。使中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)產(chǎn)生M、N樣癥狀。乙酰膽堿可直接抑制呼吸肌致呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭，大量乙酰膽堿積聚，還可導(dǎo)致支氣管痙攣，一方面使呼吸道的分泌物大量增多，另一方面使肺小血管通透性增加，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。乙酰膽堿亦可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起中樞性呼吸衰竭，導(dǎo)致呼吸抑制，引起呼吸衰竭。同時(shí)這些改變均可使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)使垂體前葉釋放β-內(nèi)啡肽，引起神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等重要臟器功能障礙，β-內(nèi)啡肽持續(xù)大幅度升高導(dǎo)致機(jī)體進(jìn)一步產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害。

有機(jī)磷中毒是發(fā)展中國(guó)家常見(jiàn)的疾病。印度kon報(bào)道，有機(jī)磷中毒發(fā)生中間綜合征的比率為20% ～68%［3］。我們國(guó)家各種小樣本的報(bào)道均低于這個(gè)數(shù)字［4］患者一旦合并中間綜合征，預(yù)后是不容樂(lè)觀的。鄧穎等［5］研究得出，重癥有機(jī)磷中毒患者一旦出現(xiàn)中間綜合征，應(yīng)盡快氣管插管或氣管切開進(jìn)行機(jī)械通氣，對(duì)患者的預(yù)后生存率有積極的決定性作用。因此為提高生存率需要急診進(jìn)行干預(yù)，足量應(yīng)用阿托品及阿托品化，氣管插管及切開、急診使用呼吸機(jī)將會(huì)大大改善患者預(yù)后。保持患者良好的通氣、換氣，使血氧飽和度比較穩(wěn)定，可以使患者安全度過(guò)膽堿能危象期，為后期的康復(fù)創(chuàng)造條件。

本組合并呼吸衰竭病例，在常規(guī)使用阿托品、解磷定、呼吸興奮劑(納洛酮)等治療的同時(shí)，及時(shí)早期進(jìn)行氣管切開、使用呼吸機(jī)，保障有效通氣。呼吸機(jī)可以代替麻痹的呼吸肌做功，還可以增加肺泡內(nèi)壓、對(duì)抗毛細(xì)血管內(nèi)液體滲出，增加肺泡充氣量，有助于提高血氧濃度，防止重要臟器的功能損害。取得了令人滿意的療效。其中1例死亡病例，是因?yàn)橹委煏r(shí)間較晚，已經(jīng)出現(xiàn)多器官功能損害，搶救無(wú)效死亡。這進(jìn)一步說(shuō)明早期治療，盡快改善通氣，使用呼吸機(jī)治療的重要性。

［1］仲月霞，張周良.洗胃對(duì)口服中毒患者血液流變與指標(biāo)的影響.解放軍護(hù)理雜志，2001，18(1):11.

［2］Besser R，Gutmann L，Dillmann U，et al.End-plate dysfunctionin acute organophosphate intoxication.Neurology，1989，39:561.

［3］Leon-s-Fidas E，Pradilla G.Neurological effects of organophosphorous pesticides.BMJ，1996，313:690-691.

［4］粱顯鋒，陸美金.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致中間綜合征5l例臨床分析.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，2:193-194.

［5］鄧穎，王風(fēng)平，孫輝，等.影響有機(jī)磷中毒合并中問(wèn)綜合征預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，(8):704-706.