馬俊英 宋俊英 黃立業(yè)

1）漯河醫(yī)學高等?？茖W校 漯河 462000 2）河南漯河市中心醫(yī)院ICU（漯河市醫(yī)專附屬醫(yī)院）漯河 462000

通過對重癥監(jiān)護室的患者應用呼吸機脫機的回顧性分析，我們認為應根據(jù)病人的具體情況，制訂科學的撤機方案；有效的呼吸道管理；合理的營養(yǎng)措施及功能鍛煉；嚴格細致的心理護理，是提高重癥患者成功撤機的關(guān)鍵。

1 臨床資料

自2008－05－2010－05重癥監(jiān)護室共收治應用呼吸機的重癥患者256例，常見于重型顱腦損傷合并肺部感染的患者92例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的患者38例，全身多發(fā)傷合并肺部功能不全的患者52例，腫瘤晚期合并呼吸衰竭的患者23例，長期臥床的慢性病患者合并肺部感染的60例。應用呼吸機時間在4～45d。成功脫機拔管患者225例，搶救無效臨床死亡11例，放棄治療20例。

2 護理

2.1評估病人脫機前狀態(tài)，為撤機做準備根據(jù)病人的情況，調(diào)整呼吸機的各參數(shù)，為脫機做準備。長期使用呼吸機患者，撤機前應根據(jù)患者情況，逐步調(diào)整呼吸機到符合停機前的參數(shù)，且患者原發(fā)病已基本痊愈或受到控制，病情穩(wěn)定；營養(yǎng)狀態(tài)及肌力良好；自主呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率＜30次／min，靜息潮氣量＞300mL；神智清醒，肺部感染基本控制，可自行咳嗽排痰。符合以上條件方可撤機，良好的營養(yǎng)支持是患者能夠成功撤機的基本條件［1］。（1）嚴密觀察應用呼吸機患者的各項指標，生命體征的變化及動脈血氣分析的情況，體溫高會引起呼吸快、血壓升高；氧飽和度低也會代償性的引起呼吸快、血壓升高。因此在觀察病人情況的同時要做出及時恰當?shù)奶幚恚患皶r遵醫(yī)囑觀察動脈血氣分析及混合血血氣分析的情況，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整呼吸機的各參數(shù)，并遵醫(yī)囑應用調(diào)節(jié)酸堿平衡的藥物。觀察調(diào)整后的情況，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，及時處理。（2）加強呼吸道的有效管理，呼吸道管理不善是決定機械通氣是否有效及順利撤機的關(guān)鍵［2］，及時有效地吸痰、恰當?shù)臍獾罎窕?，是保證呼吸道通暢的前提。

2.2吸痰護理首先要掌握合適的時間，頻繁的吸痰會增加病人感染的機會，同時會加重病人缺氧。氣道壓力高、嗆咳、氧飽和度下降，鼻飼、翻身、氣管切開護理，口腔護理前均應給予吸痰；嚴格遵守吸痰操作規(guī)程，操作前后給予純氧2 min。吸痰時如痰液量多，應先吸凈氣管插管上端的痰液，避免插入時將上端的痰液帶入，造成感染。痰液較少時，應插到最深處，通過刺激病人的咳嗽反射，將氣管及肺部的痰液排除。吸痰時應做到輕柔、快速、及時、有效地吸痰。

2.3做好應用呼吸機期間的呼吸道管理其中包括觀察呼吸機的運轉(zhuǎn)是否正常；及時發(fā)現(xiàn)報警情況，并作出正確的處理；恰當?shù)臍獾罎窕?，是一個不可忽視的重要問題，如果氣道濕化大，將增加病人吸痰的次數(shù)；如果氣道濕化小，容易形成痰痂，堵塞呼吸道，加重缺氧的發(fā)生。通過臨床觀察，將病人的氣道濕化調(diào)至做合適的數(shù)值。另外及時傾倒冷凝水，避免倒流引起吸入性肺炎的發(fā)生。

病情需要做支氣管鏡的患者，應配合做好各項準備工作，并及時送檢痰培養(yǎng)，觀察結(jié)果，遵醫(yī)囑及時合理應用抗生素。

3 加強呼吸肌的鍛煉，為脫機做準備

通過調(diào)整呼吸機的各參數(shù)，比如氧濃度、潮氣量、呼吸機支持的次數(shù)，呼吸末正壓，壓力支持等被動鍛煉病人的呼吸機功能。隨著病人情況的改善，可逐漸調(diào)為CPAP的模式鍛煉病人的自主呼吸。對于清醒的患者，我們可以逐漸停用鎮(zhèn)靜藥物，鼓勵病人深呼吸；或者采取間斷脫機的方式，一般是白天脫機幾個小時，晚上帶機，這樣有利于病人的休息及恢復。

4 保證足夠營養(yǎng)

營養(yǎng)支持是病人成功脫機的基本條件。機械通氣病人營養(yǎng)不良發(fā)生率在50% 以上［3］。如果病人全身情況較差，就會影響病人脫機時間，易造成脫機失敗。營養(yǎng)支持主張“兼顧營養(yǎng)狀態(tài)、營養(yǎng)需求、臟器功能”的允許性低熱量營養(yǎng)支持原則［4］。早期（生命體征穩(wěn)定后24～48h內(nèi)）開始腸內(nèi)營養(yǎng)，保護腸道4大屏障功能，減少細菌易位，預防腸源性感染的并發(fā)癥；注意溫度、濃度、速度，緩慢逐漸加量，頭部抬高30°～45°，防止反流誤吸，吸人性肺炎；腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇，在標準營養(yǎng)配方的基礎(chǔ)上添加藥理營養(yǎng)素，利用其藥理學作用而達到治療和調(diào)節(jié)機體代謝和免疫功能的目的。

5 加強患者的安全護理及心理護理，增強患者的自信心

由于病人長期依靠呼吸機通氣，極易產(chǎn)生依賴心理。一旦脫離呼吸機，會引起呼吸困難。因此，對于神志不清、煩躁患者應做好患者的安全護理工作，避免拔管或氣管插管地脫出。適當應用鎮(zhèn)靜藥物或約束帶的護理；對于神志清醒的患者上呼吸機初期就應向其解釋機械通氣的目的只是暫時幫助病人度過危險期，病情一旦穩(wěn)定就要逐漸撤機，患者積極有效配合是拔管的前提，是清醒患者預后的關(guān)鍵。

6 康復護理

保持各肢體處于功能位，延緩關(guān)節(jié)肌肉攣縮、僵硬時間，在病人生命體征平穩(wěn)后，堅持每日在床上做肢體各關(guān)節(jié)的被動或主動運動，2次／d，20～30min／次，縮唇呼吸或腹式呼吸鍛煉2次／d，20～30min／次，協(xié)助訓練呼吸肌。

7 拔管前后的觀察護理

7.1拔管前根據(jù)病人的情況，應用激素類藥物減輕喉頭水腫，準備好面罩吸氧及吸痰的物品，充分吸凈氣管及口腔的痰液是預防肺部感染的關(guān)鍵。然后給予患者充分的氧氣吸入，提高氧飽和度，有利于減輕拔管時缺氧的發(fā)生。

7.2拔管時囑清醒患者張大嘴巴發(fā)a的口型，拔管完畢，立即讓患者有效咳嗽，吐出痰液，應用面罩吸氧，呼吸功能弱的患者可采用雙鼻導管吸氧的方式，即面罩加鼻塞吸氧的方式，增大吸氧流量，改善患者缺氧。

7.3拔管后給予霧化吸入?yún)f(xié)助患者坐起，有效拍背、咳嗽。體質(zhì)差的患者可采取半坐臥位，鼓勵咳嗽；對于咳嗽無力的患者，可通過刺激喉咽部引起咳嗽反射。

ICU患者能否成功撤機與患者的基礎(chǔ)疾病、撤機時的心理狀態(tài)、認知水平、撤機方法及撤機前、中、后護理等因素顯著相關(guān)。通過以上措施的實施，使重癥患者順利脫機拔管，平穩(wěn)轉(zhuǎn)回病房，減輕了病人痛苦，縮短了住院時間，同時減輕了患者經(jīng)濟負擔。護理人員要熟練掌握呼吸機的使用方法及撤機原則，具有高度的責任感，仔細觀察，了解病人病情的變化和機體生理、心理上的需要。對于長期使用呼吸機有依賴性的病人進行撤機時，必須針對患者不同的病情特點、心理狀態(tài)和耐受力，制定科學的撤機計劃，進行身心兩方面的護理，才能成功撤機。

［1］蘇善英.1例運動神經(jīng)元病病人機械通氣78d成功撤機的護理［J］.護理研究，2009，23（10）：2 725 .

［2］王桂芬.24例ICU患者呼吸機撤機失敗綜合分析［J］.當代醫(yī)學，2010，16（22）：1 051－1 056 .

［3］景華 .實用外科重癥監(jiān)護與治療［M］.上海：第二軍醫(yī)大學出版社，1999：212－215 .

［4］羅艷，唐中建 .撤機困難70例治療體會［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5（20）：242－243 .