劉 中，羅普銀

閉合性十二指腸損傷11例

劉 中，羅普銀

目的：探討閉合性十二指腸損傷的診斷和治療方法。方法：11例閉合性十二指腸損傷均行手術(shù)治療，其中單純修補(bǔ)5例，三管法4例，十二指腸憩室化1例，破裂口造瘺1例。結(jié)果：11例中10例痊愈出院，1例死于其他合并傷。術(shù)后腸瘺發(fā)生1例，再次手術(shù)修補(bǔ)引流后痊愈。結(jié)論：閉合性十二指腸損傷早期易誤診，無(wú)針對(duì)性的特殊檢查，防止誤診的前提是高度警惕，及時(shí)行手術(shù)探查，聯(lián)合運(yùn)用多種檢查手段對(duì)早期診斷有非常重要的意義。

閉合性十二指腸損傷；早期診斷；手術(shù)治療

十二指腸損傷是一種嚴(yán)重的腹內(nèi)傷。因其部位深在的解剖特點(diǎn)而不易受外傷，臨床發(fā)生率低，特別是閉合性損傷，術(shù)前明確診斷困難。我院2001年9月—2011年1月共收治閉合性十二指腸損傷11例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男8例，女3例；年齡17～45歲，平均33歲。均為鈍性機(jī)械性損傷，其中車禍傷7例，摔傷2例，擊打傷2例。就診時(shí)間為傷后20 min～12 h，平均3 h。均有不同程度的腹痛表現(xiàn)，腹脹10例，嘔吐8例，其中3例嘔吐物為血性液體，7例表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎，3例為局限性腹膜炎，以劍突下局限性壓痛及反跳痛為主，伴肌緊張。3例出現(xiàn)失血性休克。

1.2 輔助檢查 10例B超或和CT檢查，發(fā)現(xiàn)有腹腔少量積液或腹膜后血腫5例，胰腺損傷、肝破裂各1例，CT檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后及右腎前間隙有氣泡影1例，術(shù)前置胃管提示消化道穿孔1例。11例均行腹腔穿刺，7例陽(yáng)性。10例血清淀粉酶檢查，6例有升高。8例X線腹部平片均未見膈下游離氣體，1例可見腰大肌輪廓模糊。

1.3 損傷情況 十二指腸降部6例，橫部4例，升部1例。5例裂口為十二指腸周徑的1/4，3例為1/2，2例為2/3，1例為3/4。5例為單純十二指腸損傷，6例分別合并有胰腺損傷、肝破裂、空腸破裂、腹膜后血腫、胃壁挫傷以及其他外傷如腦外傷、骨折等。

1.4 早期診斷 術(shù)前無(wú)明確診斷，均考慮腹內(nèi)臟器損傷行剖腹探查確診。1例首次手術(shù)漏診，再次手術(shù)確診。

2 治療方法

本組11例均行手術(shù)治療，其中采用單純修補(bǔ)5例，三管法4例（即胃造瘺減壓、近端空腸造瘺減壓及遠(yuǎn)端放置空腸營(yíng)養(yǎng)管），十二指腸憩室化1例（即修補(bǔ)十二指腸損傷，切除胃竇、關(guān)閉十二指腸，行胃空腸吻合術(shù)），破裂口造瘺1例。同時(shí)處理合并傷，對(duì)腹膜后血腫進(jìn)行探查，對(duì)胰腺損傷、肝破裂、空腸破裂等進(jìn)行清創(chuàng)縫合、切除修補(bǔ)等。術(shù)后均放置腹腔或腹膜后引流管，2例放置雙套管。常規(guī)十二指腸減壓，廣譜抗生素，生長(zhǎng)抑素，禁食期間胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正酸堿以及水、電解質(zhì)平衡等。

3 結(jié)果

11例中10例痊愈出院，1例死于其他合并傷。術(shù)后腸瘺發(fā)生1例，再次手術(shù)修補(bǔ)引流后痊愈。1例合并胰腺損傷者，術(shù)后2周B超檢查發(fā)現(xiàn)約4 cm大小胰腺假性囊腫，術(shù)后4周、6周B超復(fù)查示縮小至2 cm和消失。隨訪1～5年，平均3年。發(fā)生粘連性腸梗阻1例，發(fā)作數(shù)次均經(jīng)非手術(shù)治療緩解。

4 討論

十二指腸損傷較胃腸道其他部位損傷少見，約占腹內(nèi)臟器損傷的3%～5%［1］。上腹部穿透性損傷，應(yīng)考慮十二指腸損傷的可能，但閉合性十二指腸損傷，術(shù)前明確診斷極困難。原因在于十二指腸損傷不僅發(fā)生率低，而且由于解剖上的特殊性，位于腹膜后的十二指腸半環(huán)繞胰頭，無(wú)系膜，活動(dòng)度很小。故十二指腸損傷除第一部外，早期癥狀體征常較隱蔽、缺乏特異性，這是術(shù)前誤診的主要原因之一。有些病人受傷后無(wú)特殊不適，暫無(wú)癥狀或癥狀很輕，甚至還可繼續(xù)活動(dòng)。有時(shí)因十二指腸管壁挫傷、血腫，從受傷至出現(xiàn)明顯疼痛，可有一段間歇時(shí)間，甚至延遲破裂或穿孔，更給早期診斷帶來困難。提高警惕是早期診斷的先決條件。本組1例17歲的中學(xué)生，被車把撞擊右上腹部，當(dāng)時(shí)僅受傷處輕微疼痛，無(wú)其他不適，X線腹部平片和B超檢查未見明顯異常，誤診為“腹壁挫傷”。12 h后腹痛加劇，范圍擴(kuò)大，且感右腰背部疼痛，會(huì)陰部放射痛，腹膜炎體征已較明顯，行急診剖腹探查，發(fā)現(xiàn)十二指腸降部損傷。懷疑有十二指腸損傷時(shí)，不必強(qiáng)調(diào)術(shù)前一定要明確診斷，只要有急診手術(shù)指征，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地施行探查手術(shù)［2］。

術(shù)前誤診的原因之二是十二指腸的毗鄰復(fù)雜，十二指腸損傷常伴有鄰近的肝、結(jié)腸、小腸、胃、腎、胰等同時(shí)損傷，十二指腸損傷的癥狀常被伴隨器官損傷的臨床表現(xiàn)所掩蓋。且可能同時(shí)發(fā)生腦外傷或嚴(yán)重休克等，難以問清楚病史及詳細(xì)受傷經(jīng)過，檢查也受到限制。本組6例術(shù)前合并傷已確診，通過急診手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷。

術(shù)前誤診的原因之三是無(wú)針對(duì)性的特殊檢查。對(duì)診斷空腔臟器破裂很有價(jià)值的膈下游離氣體及腹腔穿刺等，對(duì)十二指腸腹膜后損傷的早期診斷意義不大。本組8例X線腹部平片均未見膈下游離氣體，僅1例可見腰大肌輪廓模糊。11例均行腹腔穿刺，7例陽(yáng)性，其中3例抽出黃綠色液體，提示空腔臟器破裂，并不能確診是十二指腸損傷。6例診斷性腹腔穿刺開始數(shù)次均為陰性，后來2例雖穿刺陽(yáng)性，但腹膜炎等癥狀已較重，耽誤了治療。腹腔灌洗對(duì)腹腔內(nèi)出血十分敏感，卻不能評(píng)價(jià)腹膜后情況，腹穿檢查和腹腔灌洗主要有利于對(duì)腹部閉合性損傷的診斷，對(duì)十二指腸損傷的診斷特異性并不高。本組行B超或和CT檢查10例，發(fā)現(xiàn)有腹腔少量積液或腹膜后血腫5例，對(duì)診斷有借鑒意義，特別是1例CT檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后及右腎前間隙有氣泡影。

誤診原因之四是手術(shù)探查時(shí)漏診。十二指腸損傷術(shù)前診斷相當(dāng)困難，甚至有的剖腹探查時(shí)仍被遺漏［3］。手術(shù)探查時(shí)如發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜后有血腫，組織被膽汁染黃或在橫結(jié)腸系膜根部有捻發(fā)感，應(yīng)強(qiáng)烈懷疑十二指腸腹膜后破裂的可能。姜軍等［4］認(rèn)為，懷疑有十二指腸損傷時(shí)，均應(yīng)作Kocher切口探查十二指腸降部及橫部。本組1例初次手術(shù)僅行肝破裂修補(bǔ)后關(guān)腹，術(shù)后1 d腹痛加劇并休克，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷。根據(jù)十二指腸損傷的特點(diǎn)，術(shù)中重視十二指腸合并傷、多發(fā)傷及腹膜后血腫的探查，結(jié)合全面有序的十二指腸探查方法，能有效降低閉合性十二指腸損傷探查的漏診率［5］。

高度警惕是閉合性十二指腸損傷早期診斷、防止誤診的前提，仔細(xì)探查是關(guān)鍵，聯(lián)合運(yùn)用多種檢查手段對(duì)早期診斷有非常重要的意義。

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[5]王曉亮.降低閉合性十二指腸損傷探查漏診的體會(huì)[J].浙江創(chuàng)傷外科，2002，7（6）：378-391.

（收稿：2011-07-06 修回：2011-11-16）

（責(zé)任編輯 周振理 屈振亮）

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1007-6948(2012)01-0059-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.01.018

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