楊美富

臨床報道

腹部手術(shù)后胃癱的中西醫(yī)結(jié)合治療

楊美富

目的：分析腹部手術(shù)后胃癱的中西醫(yī)結(jié)合治療效果。方法：對70例腹部手術(shù)后胃癱患者采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療，在基本治療和胃動力藥的基礎(chǔ)上，配合中藥和針刺穴位辨證論治。結(jié)果：70例患者均痊愈，療程17～51 d，平均25.5 d。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合是治療腹部術(shù)后胃癱的有效方法。

胃癱；腹部手術(shù)；中西醫(yī)結(jié)合；中藥；針刺

手術(shù)后胃癱(postsurgical gastroparesis,PG)是特指腹部術(shù)后胃腸功能紊亂所致的胃排空延遲，不包括胃流出道的機械性梗阻[1,2]。我院2001年6月—2011年6月采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療PG 70例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組70例，其中男33例，女37例；年齡56～86歲，平均68.5歲。胃癌根治性切除、Billroth I吻合術(shù)后19例，Billroth II吻合術(shù)后31例，胃間質(zhì)瘤行胃大部切除術(shù)后1例，肝硬化門脈高壓癥行門奇斷流術(shù)后7例，肝門部膽管癌切除、肝管空腸Roux-en-y吻合術(shù)后3例，肝葉切除、肝管空腸Roux-en-y吻合術(shù)后3例，膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)后1例，Whipple術(shù)后4例，腹膜后腫瘤切除術(shù)后1例。70例中合并糖尿病27例，高血壓病14例，腦血管病后遺癥4例。

癥狀出現(xiàn)于術(shù)后5～10 d,平均7.3 d。多發(fā)生在拔出胃管停止胃腸減壓后開始進流食或改半流食過程中，主要表現(xiàn)為中上腹部飽脹感，反復嘔吐大量胃內(nèi)容物，有時含膽汁，嘔吐后癥狀暫時緩解，可有或無排氣、排便。胃區(qū)振水音陽性，腸鳴音減弱或消失，胃腸減壓引流液600～1500 mL/d。平均830 mL/d。上消化道碘劑造影，造影劑胃潴留或線性進入空腸或十二指腸，胃無蠕動，胃黏膜正常。胃鏡顯示胃內(nèi)大量液體潴留，流出道無梗阻。PG診斷標準參照復旦大學附屬中山醫(yī)院提出的標準[3]：⑴病史；⑵經(jīng)一項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻，但有胃潴留；⑶胃引流量每天在800 mL以上，并持續(xù)10 d以上；⑷無明顯水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡；⑸無應用影響平滑肌收縮藥物史。

2 治療方法

2.1 一般治療 持續(xù)胃腸減壓，經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或PICC建立深靜脈通道;行全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutruition,TPN),糖脂比例6∶4,熱氮比例150∶1；同時早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutruition, EN),其中31例術(shù)中置空腸造瘺管，39例經(jīng)胃鏡或透視下置入空腸營養(yǎng)管；維持水電解質(zhì)平衡，補充多種維生素和微量元素。15例伴有低蛋白血癥者補充白蛋白和血漿，防止吻合口漏。23例病程長，為避免消化液大量丟失，采取胃空腸管轉(zhuǎn)流，將胃管引出液回灌入空腸營養(yǎng)管。在一般治療基礎(chǔ)上加用胃腸動力藥，同時，配合中藥和針刺治療。

2.2 胃腸動力藥 甲氧氯普胺，10 mg,肌肉注射，2次/d;西沙比利,10 mg,胃管給藥，3次/d;紅霉素，500mg,靜脈滴注，1次/d。個體化給藥，用藥1～2周。2.3 中藥 溫鹽水洗胃后，經(jīng)胃管保留灌注湯藥，1劑/d。應用二陳湯、四君子湯或承氣湯辨證施治。用藥3～4周。

2.4 針刺治療 穴位包括足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、中脘等，1～2次/d，持續(xù)至胃蠕動恢復；胃脘部溫熱理療；穴位封閉，選擇雙側(cè)足三里穴，根據(jù)患者體質(zhì)選用新斯的明1mg,2次/d。

2.5 治療效果判定標準 痊愈:腹部癥狀體征消失,夾閉胃管觀察36 h，無不良反應，上消化道造影證實胃蠕動良好。顯效：腹部癥狀體征改善，夾閉胃管觀察36 h，仍有輕度腹脹，上消化道造影證實胃蠕動弱。無效：腹部癥狀體征無改善，夾閉胃管觀察4～6 h,出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。

3 結(jié)果

70例患者癥狀持續(xù)17～51 d，平均25.5 d。均經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。其中34例在3周內(nèi)恢復；27例在3～6周恢復；8例超過6周；1例為胃癌根治性切除Billroth II吻合術(shù)后女性患者，于術(shù)后第5周出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，經(jīng)MRI檢查，確定為維生素B1缺乏性Wernicke腦病，后輔以維生素B1（400 mg/d）靜脈點滴、神經(jīng)調(diào)理治療及心理疏導，病情緩解。

4 討論

腹部PG發(fā)生率有逐年上升趨勢。該癥多見于上腹部手術(shù)，特別是胃、膽、胰手術(shù)后，偶見于下腹部手術(shù)如婦科手術(shù)后。PG更容易發(fā)生在保留幽門的十二指腸切除術(shù)后，早期發(fā)生率高達20%～50%[4]。PG的發(fā)病機制尚未明確，一般認為與多種因素有關(guān)：手術(shù)創(chuàng)傷導致胃腸電生理和神經(jīng)反射異常，交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)抑制或損傷，影響胃的蠕動和排空。術(shù)后胃腸肽類激素紊亂。術(shù)后進食對殘胃負荷的突然增加及術(shù)前伴發(fā)重要的基礎(chǔ)疾病如糖尿病、貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)失衡等因素，也是導致殘胃無張力的原因。年老體弱等因素。本組70例患者以老年人居多，且38.6%（27/70）的患者合并有糖尿病。研究證實，血糖＞10mmol/L時可導致胃節(jié)律改變而影響胃的排空[1]。

腹部手術(shù)患者術(shù)后7～14 d出現(xiàn)上腹飽脹、反復嘔吐、不能進食等癥狀，可行上消化道碘劑造影或胃鏡檢查明確診斷。本組70例癥狀典型，結(jié)合上消化道碘劑造影（47例)和胃鏡檢查（23例)，均符合PG診斷標準。

PG診斷一旦成立，應及時治療。首先應予禁食和持續(xù)胃腸減壓，使胃得以充分休息，直至胃管引流量少于200～300 mL/d,并能耐受閉管。營養(yǎng)支持和保持水電解質(zhì)及酸堿平衡，是維護患者平穩(wěn)過渡和順利恢復的基本保障，同時注意補充維生素和微量元素。隨著對胃腸道激素、神經(jīng)血管因素及腸腔本身因素的深入研究，人們對腸道營養(yǎng)維護、腸黏膜屏障、免疫功能及膽胰正常分泌的重要性有了進一步的認識，因而在治療PG過程中強調(diào)腸道營養(yǎng)[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，短期內(nèi)可以進行深靜脈TPN,一旦病情遷延，宜在透視或胃鏡引導下將空腸營養(yǎng)管置入空腸或輸出腸袢內(nèi)，持續(xù)滴入或間斷注入營養(yǎng)液，進行EN聯(lián)合TPN治療[6]。

多種胃動力藥可用于治療PG,如甲氧氯普胺能增強胃平滑肌的收縮；西沙比利能促進膽堿能神經(jīng)纖維釋放乙酰膽堿，而縮短全胃腸的通過時間；紅霉素具有胃動素受體激動劑的作用，能增強胃腸道平滑肌的收縮。研究報道，應用電刺激裝置進行胃起搏亦有顯著療效[7]。

祖國醫(yī)學認為，本病屬于“痞滿"范疇，為上腹部術(shù)后脾胃受傷，胃腑瘀滯，中焦受阻，氣機不暢，胃失和降，脾失健運所致。治療以疏通氣機為主，兼用扶正祛邪、活血化瘀、降逆通便。經(jīng)胃管保留灌注湯藥（如二陳湯、四君子湯、承氣湯及辨證方藥等)，均有促進胃腸功能恢復之功效。針刺治療注重穴位配合，通常選擇足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、中脘等。理療和穴位封閉，結(jié)合了針灸的經(jīng)絡刺激作用和促進迷走神經(jīng)興奮的藥物作用，是傳統(tǒng)中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學的有機結(jié)合。通過對本組70例PG的回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合診治PG具有顯著的治療效果。

積極的心理疏導和神經(jīng)調(diào)理治療亦相當重要。PG一旦發(fā)生，遷延不愈，在采取多種治療手段的同時，應輔以神經(jīng)調(diào)理治療，并消除患者對病情演變和治療所產(chǎn)生的恐懼、不安和壓抑情緒，以便取得患者的積極配合，常能獲得不俗的療效。對PG的預防，應注重圍手術(shù)期基礎(chǔ)疾病的治療，糾正業(yè)已存在的水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。對年老體弱、危重癥及精神抑郁型患者，進行腹部手術(shù)尤其是上腹部手術(shù)，術(shù)中應注意微創(chuàng)操作，切忌對手術(shù)臟器的過度牽拉，必要時應對腹膜后有關(guān)內(nèi)臟神經(jīng)叢進行局部封閉。在不影響治療效果的前提下，應盡量縮短手術(shù)時間，縮小手術(shù)范圍。

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（收稿：2011-09-20 修回：2011-11-16）

（責任編輯 周振理）

R656.6

A

1007-6948(2012)01-0055-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.01.016

山西省大同市第五人民醫(yī)院普外科（大同 037006）