重慶市南岸區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外科（重慶 400061） 曾四清

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肛墊高位懸吊術(shù)治療環(huán)狀混合痔56例

重慶市南岸區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外科（重慶 400061） 曾四清

混合痔；肛墊懸吊術(shù)；黏膜縫合術(shù)

自2002年以來，我們采用肛墊懸吊術(shù)治療重度混合痔56例，并同傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎硬化劑注射術(shù)比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 全組共112例，按治療時間并隨機分為兩組。治療組56例，男25例，女31例；年齡26～68歲，平均45.4歲。病程3～28年，平均14.2年。伴有脫垂及出血43例，嵌頓52例，有1次以上手術(shù)者14例。對照組56例，男29例，女27例；年齡28～71歲，平均42.5歲。病程4～32年，平均16.35年。脫垂伴出血39例，嵌頓45例，有1次手術(shù)者8例。兩組性別、年齡、病程、并發(fā)癥等差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)清潔灌腸。骶麻或持硬膜外麻醉，膀胱截石位。常規(guī)擴肛至4指，先觀察內(nèi)痔分布情況。治療組：于內(nèi)痔上用手指捫及痔上動脈搏動處，一般在3、7、11點處，于11點用2-0羊腸線縫扎。鉗夾2/3內(nèi)痔，用7號絲線“8”縫扎。在靠近齒線處剪一小口，以利絲線結(jié)扎。剪去部分內(nèi)痔約1/3;將痔上動脈縫扎線的一端向上行扣鎖縫合拉緊，針距1～1.5 cm，縫合2～3針打結(jié)?？p合時可少帶少許肌層，向上懸吊肛墊。同法于3、7點位處理內(nèi)痔。內(nèi)痔處理后，用1∶1消痔靈于柱狀縫合周圍黏膜下點狀注射，以使懸吊固定更加牢固。如果其他部位內(nèi)痔明顯，可如法處理。直腸下端黏膜還有松弛的，可點狀縫合結(jié)扎提升。根據(jù)外痔分布情況行切口設(shè)計，一般先于7、11點行放射狀切口，切口向上不超過齒線，剝離外痔。如為環(huán)狀，在放射狀切口外緣弧形連接7～11點剝離外痔上皮膚，提起曲張靜脈或結(jié)締組織外痔，將其從擴約肌淺面剝離向上至齒線，切除。結(jié)扎出血點，修剪皮瓣平整，無張力縫合弧形切口。11～12點，6～7點外緣稍作小切口，剝離皮下曲張靜脈和結(jié)締組織外痔，稍修剪平整縫合。放射狀切口不予縫合，以作引流。2～5點位同法處理。伴發(fā)肛裂者，于5或7點位，行擴約肌部分切斷。

對照組采用外剝內(nèi)扎術(shù)，分別在3、5、7、11點提起外痔，行“V”形切口，剝離外痔至齒線上0.5 cm。用止血鉗連同內(nèi)痔鉗夾，7號絲線“8”字縫扎，并剪去痔體。結(jié)扎點不要在同一平面。并在5或7點位行內(nèi)擴約肌松解。術(shù)后能輕松放入2指，并確定肛內(nèi)無束帶感。

兩組患者均在切口緣用利多卡因、亞甲藍、布比卡因封閉，直腸放置馬應龍痔瘡栓2枚，凡士林油紗蝶形紗布包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后當日即可進流質(zhì)飲食；次日即可進正常飲食；正常排便。便后用金玄痔科洗劑（馬應龍公司生產(chǎn)）熏洗坐?。蛔『蠼o予馬應龍痔瘡膏和馬應龍麝香痔瘡栓換藥，1次/d。靜脈滴注3～4 d抗生素，口服地奧司明片。排尿困難者給予導尿。肛緣縫線4～5 d拆線。

1.4 療效評定 術(shù)后肛緣水腫：局部水腫明顯，影響活動。復發(fā)：手術(shù)創(chuàng)面愈合后出現(xiàn)肛門出血，腫物突出為復發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學方法 兩組間比較統(tǒng)計方法為t檢驗，P＜0.05,有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后隨訪2～8年，平均 4.9年。近期肛緣水腫，術(shù)后復發(fā)情況見表1、表2。

表1 兩組環(huán)形混合痔手術(shù)后近期水腫比較

表2 兩組環(huán)形混合痔遠期療效比較

3 討論

近代概念認為，肛墊內(nèi)動靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙和Treitz退變，可導致肛墊肥大或脫垂，即形成痔。肛墊指齒線上方寬約1.5 cm的直腸柱狀區(qū)，齒狀線也包含痔肛墊內(nèi)，是排便運動的誘發(fā)區(qū)。手術(shù)破壞此區(qū)域，可出現(xiàn)肛門下墜，感覺性失禁等。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎硬注術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔，由于對肛墊未作處理，已下移的肛墊極易導至痔的復發(fā)。且由于切口多，齒線附近皮膚損傷多，術(shù)后易致肛門失禁、狹窄、黏膜外翻等并發(fā)癥?，F(xiàn)在的PPH手術(shù)僅是通過有限的直腸黏膜（2～3 cm）切除向上提拉肛墊（痔），但已松弛斷裂的Treits肌并未因此而修復，也就是說肛墊只是由于黏膜的上提貼附而非固定于肛管。隨著時間的推移及致病因素的持續(xù)存在，原已上提的直腸黏膜可能因粘連固定的相對薄弱而再次下移,出現(xiàn)復發(fā)。本組改良操作方法，通過懸吊肛墊，使肛墊上移固定于腸壁。同時用消痔靈黏膜下注射，發(fā)生無菌性炎癥，使固定更加牢固，減少了痔的復發(fā)幾率。

痔上黏膜柱狀縫合，高位懸吊肛墊外痔切縫整形術(shù)，與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)有明顯的不同：⑴肛墊上提固定，明顯降低了痔的復發(fā)。本組經(jīng)2～8年隨訪，僅2例復發(fā)，原因可能與手術(shù)未能妥善懸吊肛墊有關(guān)。⑵痔上動脈縫扎阻斷母痔區(qū)血供，減少了內(nèi)痔脫落出血的風險。⑶黏膜柱狀縫合，周圍點狀注射消痔靈，增加了黏膜同肌層的粘連，減少了黏膜下脫，且操作簡便。⑷肛緣放射狀加弧線切口，使肛緣皮瓣呈扇形，外痔結(jié)締組織、靜脈剝離充分，肛緣皮膚修剪后無張力的縫合，充分保留齒線附近的皮膚組織，保護了觸覺和排便放射裝置，從而減少了術(shù)后肛門下墜、漏氣漏液并發(fā)癥。肛緣皮下結(jié)締組織、曲張靜脈剝離完整，減輕了術(shù)后肛緣水腫。⑸7點或5點位內(nèi)擴約肌側(cè)切，緩解肛門痙攣，避免了術(shù)后肛門狹窄。

本研究中，治療組在術(shù)后復發(fā)，肛緣水腫方面，明顯優(yōu)于對照組，傷囗愈合時間、術(shù)后疼痛、術(shù)后肛門漏氣漏液、脫落期出血均減少，效果較好。此方法充分固定了直腸下端黏膜，對黏膜內(nèi)脫垂引起的大便困難、大便不盡感也有一定的治療效果，對年老患者直腸黏膜脫垂有一定的預防作用。術(shù)中應注意：內(nèi)痔縫扎要牢靠，扣鎖縫線要拉緊，這樣上提效果才明顯。外痔結(jié)締組織、靜脈剝離充分，扇形皮瓣修剪后無張力縫合。

（收稿：2011-10-20 修回：2011-12-26）

（責任編輯 司呈泉）

R657.1+8

A

1007-6948(2012)01-0096-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.01.040