張才軍，肖旺頻，周清河，朱志鵬

全身麻醉聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在顯微支撐喉鏡手術(shù)中的應(yīng)用

張才軍，肖旺頻，周清河，朱志鵬

目的：觀察星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)顯微支撐喉鏡手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后疼痛的影響。方法：50例顯微支撐喉鏡手術(shù)患者隨機(jī)分成2組，觀察組（S組）在麻醉前5min行左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，與對(duì)照組（C組）比較全麻誘導(dǎo)前（T0）、插管前(T1)、插管完成后（T2）、顯微支撐喉鏡置入后即刻（T3）4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR和術(shù)后12 h、24 h、48的疼痛視覺模擬評(píng)分。結(jié)果：與T0比較，C組的SBP、DBP、HR在T1時(shí)降低，T2、T3時(shí)升高(P＜0.05)；S組的SBP、DBP、HR在T1時(shí)降低。C組與S組相比，除DBP在T1時(shí)外，其他各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP及HR有明顯差異(P＜0.05)；疼痛評(píng)分C組在12 h、24 h時(shí)降低(P＜0.05)。結(jié)論：全身麻醉聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯用于顯微支撐喉鏡手術(shù)能提供平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)，并能減輕術(shù)后疼痛。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯；顯微支撐喉鏡；全身麻醉

顯微支撐喉鏡手術(shù)時(shí)間短，對(duì)咽喉部的刺激較 強(qiáng)，手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大。有研究表明[1]，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate ganglionic block，SGB)可消除交感神經(jīng)興奮所引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙,同時(shí)還有顯著鎮(zhèn)痛效果。2010年10月—2011年4月，我們對(duì)50例患者進(jìn)行比較，觀察SGB在顯微支撐喉鏡手術(shù)中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的作用和術(shù)后疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行顯微支撐喉鏡手術(shù)患者50例，年齡25～55歲，性別不限，ASA I～I(xiàn)I級(jí)，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和精神疾病，聽力功能正常，無心肺疾患和高血壓病史，無長(zhǎng)期飲酒、吸煙或藥物濫用史，術(shù)前2周內(nèi)未使用對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)有影響的藥物。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，無術(shù)前用藥，20min內(nèi)按10mL/kg輸入乳酸鈉林格液。在局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測(cè)SBP、DBP、HR、SpO2、PETCO2。并用A-line檢測(cè)儀測(cè)定聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AAI)。50例顯微支撐喉鏡手術(shù)分為對(duì)照組（C組，n=25例）和觀察組（S組，n=25例），25例觀察組于全麻誘導(dǎo)前5min用1%利多卡因5 mL行左側(cè)SGB，其有效以出現(xiàn)Horner綜合征為準(zhǔn)，其中3例Horner綜合征陰性被剔除。

兩組均采用靜脈快速誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后泵入丙泊酚5mg/（kg·h）、瑞芬太尼5μg/（kg·h）維持麻醉。術(shù)中維持PETCO235～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），AAI在20～30之間。若收縮壓(SBP)≥180 mmhg，則

靜注烏拉地爾10～20 mg。若心率≥100次/min，則靜推艾司樂爾10～20 mg。若心率(HR)＜50次/min，給予阿托品0.5mg;或平均動(dòng)脈壓(MAP)低于基礎(chǔ)值的30%給予麻黃堿10 mg。必要時(shí)重復(fù)給藥。術(shù)畢待自主呼吸恢復(fù)后靜注氟馬西尼5μg/kg、佳蘇侖1 mg/kg。蘇醒完全后拔出氣管導(dǎo)管，否則靜脈應(yīng)用新斯的明1mg、阿托品0.5mg,病人蘇醒后再拔管。

1.3 觀察方法 記錄各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP值和手術(shù)開始時(shí)的AAI值：各時(shí)間點(diǎn)確定為全麻誘導(dǎo)前（T0）,全麻誘導(dǎo)后插管前為(T1)，插管完成為（T2），顯微支撐喉鏡置入后即刻為（T3）。并記錄術(shù)后12 h、24 h、48 h的隨訪患者會(huì)厭部的疼痛程度以VAS評(píng)分評(píng)價(jià)并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 術(shù)后24 h均無麻醉中知曉、術(shù)后無蘇醒延遲和不良事件。兩組患者一般情況指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料和術(shù)中的各指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者一般資料和術(shù)中的各指標(biāo)比較(±s)

組別 n C組 25 S組 22年齡(歲) 40 38體重(kg) 62.8±8.9 62.9±9.4 AAI 24.2±3.7 23.7±4.1手術(shù)時(shí)間(min) 10.8±2.8 9.5±3.9性別（男/女）11/14 10/12 SpO2(%) 99.3±0.3 98.7±0.5 PETCO2(mmHg) 37.2±1.4 36.8±1.7

2.2 觀察指標(biāo) 與T0時(shí)比較，C組的SBP、DBP、HR在T1時(shí)降低，T2、T3時(shí)升高，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；S組與T0時(shí)比較，在T1時(shí)SBP、DBP、HR降低，T2、T3時(shí)無變化,S組與C組比較在T2、T3時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP、HR有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），T1時(shí)點(diǎn)的DBP無改變。見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)比較（c組n=25，s組n=22，±s）

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)比較（c組n=25，s組n=22，±s）

注：與T0時(shí)比較，a P＜0.05，與C組比較，b P＜0.05

T0 T1 T2 T3 SBP DBP HR C組S組C組S組C組S組119.80±10.4 122.41±11.9 74.60±6.3 72.86±7.9 72.52±8.3 74.82±6.4 101.80±12.5a95.68±11.9a、b63.44±9.4a65.36±9.5a68.04±8.3a62.59±5.9b112.72±17.2a106.95±16.1b84.04±11.4a71.09±10.9b77.80±10.0a65.36±6.9b142.64±22.6a117.27±17.8b81.16±14.5a76.55±8.8b65.76±12.3a68.95±8.5b

2.3 疼痛評(píng)分 術(shù)后隨訪疼痛VAS評(píng)分C組在12 h、24 h時(shí)降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，48 h則兩組差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

3 討論

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是向頸部包含星狀神經(jīng)節(jié)在內(nèi)的疏松結(jié)締組織內(nèi)注入局麻藥，使星狀神經(jīng)節(jié)的節(jié)前、節(jié)后纖維以及所支配的區(qū)域的交感神經(jīng)可逆性阻滯的方法。星狀神經(jīng)節(jié)的阻滯的中樞作用可調(diào)節(jié)下丘腦，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并可通過調(diào)節(jié)體內(nèi)部分激素水平而發(fā)揮全身效應(yīng)。而其周圍神經(jīng)作用是由于阻滯部位的節(jié)前和節(jié)后纖維的功能受到抑制，從而抑制分布區(qū)域的交感神經(jīng)纖維支配的心血管運(yùn)動(dòng)、腺體分泌、肌肉緊張、支氣管收縮及痛覺傳導(dǎo)。其周圍作用一直被用來治療頭頸部、上肢、肩部、心臟和肺部的一些疾病。

人咽喉部有豐富的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配，氣管插管時(shí)喉鏡放置和導(dǎo)管插入，對(duì)舌根部肌肉深部感受器及氣管黏膜的刺激，引起交感和迷走神經(jīng)反應(yīng)。本研究是在全麻誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管前持用左SGB，觀察對(duì)其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。從觀察結(jié)果可以看到插管后觀察組SBP、DBP及HR變化較對(duì)照組小，我們認(rèn)為這可能是SGB后交感神經(jīng)受抑制的結(jié)果。有研究[2-3]提示，全麻誘導(dǎo)前行SGB具有抑制氣管內(nèi)插管及手術(shù)切皮時(shí)應(yīng)激反應(yīng)和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用。而對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)影響的研究[4]表明，可能是血流再分配起到了一定的作用。

顯微支撐喉鏡手術(shù)對(duì)咽喉部交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)均有強(qiáng)烈刺激，而手術(shù)創(chuàng)傷的痛覺刺激持續(xù)時(shí)間遠(yuǎn)比氣管插管要長(zhǎng)，它更容易引起血流動(dòng)力學(xué)較大波動(dòng)。Khan MU等[5]研究表明，左側(cè)SGB對(duì)術(shù)后疼痛改善可有明顯效果。Chester M[6]的研究則進(jìn)一步證明，SGB對(duì)咽部有明顯鎮(zhèn)痛效果。

本研究顯示，SGB可有效穩(wěn)定手術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)，無不良反應(yīng)。SGB操作簡(jiǎn)便，效果確切，值得進(jìn)一步研究。

表3 兩組患者兩組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較（c組n=25，s組n=22，±s）

表3 兩組患者兩組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較（c組n=25，s組n=22，±s）

注：與12 h時(shí)間點(diǎn)相比較，aP＜0.05；與C組比較，bP＜0.05

組別C組S組12 h 3.56±1.2 2.50±1.0b24 h 2.56±1.1a1.86±1.1a、b48 h 1.56±1.1a1.18±0.9a

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[2]趙春亭，王國蘇，王恩真，等.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯穩(wěn)定全麻氣管內(nèi)插管及切皮時(shí)應(yīng)激反應(yīng)的初步研究[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，21（2）：125-127.

[3]趙素真，劉勝群，蔡梅，等.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯與氣管插管應(yīng)激反應(yīng)[J].中華麻醉學(xué)雜志，2001，2l(9)：564-565.

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[5]Khan MU，Ahmed I.Role of Stellate ganglion block in post CABG sympatheticallymediated chest pain[J].JPak Med Assoc，2007，57 (9)：470-472.

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（收稿：2011-09-06 修回：2011-12-10）

（責(zé)任編輯 李文碩）

R614.2

A

1007-6948(2012)01-0076-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.01.027

浙江省嘉興市第二醫(yī)院麻醉科（嘉興 314000）