吳成軍，葉冠雄，徐勝前，潘德標(biāo)

內(nèi)鏡食管靜脈套扎聯(lián)合腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥

吳成軍，葉冠雄，徐勝前，潘德標(biāo)

目的：探討內(nèi)鏡食管靜脈套扎聯(lián)合腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效和安全性、有效性。方法：對(duì)48例肝硬化門靜脈高壓癥胃底食管靜脈曲張破裂出血及脾功能亢進(jìn)患者先行內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)，1～2周后行腹腔鏡脾切除術(shù)。結(jié)果：42例手術(shù)成功，6例中轉(zhuǎn)開腹。42例脾切除患者手術(shù)時(shí)間平均為140min。術(shù)中出血平均為240mL，術(shù)中輸血200～600mL，術(shù)后切口愈合良好，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。48例患者均痊愈出院。結(jié)論：對(duì)門脈高壓癥患者，腹腔鏡脾切除聯(lián)合術(shù)前內(nèi)鏡套扎術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，安全、有效。

腹腔鏡下脾切除術(shù)；食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)；門靜脈高壓癥

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，使用腹腔鏡行脾切除（laparoscopic splenectomy，LS）的病例越來越多。我院從2000年1月—2011年6月利用LS聯(lián)合內(nèi)鏡食道靜脈套扎術(shù)（endoscopic variceal ligation,EVL）治療肝硬化門靜脈高壓癥，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組48例，其中男29例，女19例；年齡37～63歲，平均54.2歲。均為乙肝后肝硬化、門靜脈高壓癥胃底食管靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)。

1.2 病史及檢查 48例中，10例有消化道出血病史，均行E V L，其中4例急診內(nèi)鏡下套扎止血；6例為擇期套扎術(shù)。內(nèi)鏡下顯示食管靜脈中度曲張8例，重度曲張40例。36例無明顯黃疸及腹水；12例腹水經(jīng)治療后消退。血常規(guī)檢查：血小板計(jì)數(shù)（21～69）×109/L，均值（35±5.32）×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.15～3.74×109/L，均值（3.15±0.57）×109/L。B超檢查提示脾臟輕至中度腫大，無巨脾。肝功能Child-Pugh A級(jí)36例，Child-Pugh B級(jí)12例。

1.3 治療方法 48例均先行EVL，由下而上呈螺旋式套扎，每根曲張靜脈的相鄰結(jié)扎距離約2 cm，至所有曲張靜脈均套扎為止。第1次結(jié)扎治療后10～14 d，如有殘余曲張靜脈行再次套扎。套扎后1～2周行LS?；颊呷∮覀?cè)斜臥位。建立氣腹壓力14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。先切斷胃結(jié)腸韌帶，探查胰尾上緣脾動(dòng)脈，7號(hào)絲線結(jié)扎。超聲刀離斷脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、脾腎韌帶，遇≥2 mm直徑的血管,切斷前用鈦夾夾閉，胃短動(dòng)脈胃端要先用鈦夾夾閉。離斷各韌帶后，脾蒂用圈套器結(jié)扎，遠(yuǎn)端用血管切割閉合器(Endo-GIA,強(qiáng)生公司)切斷并關(guān)閉。切除的脾臟裝入塑料袋，將臍部穿刺孔擴(kuò)大為3～4 cm后將脾臟剪為小塊狀取出。脾窩放置引流管,，肋緣下穿刺孔引出。

2 結(jié)果

48例中，42例腹腔鏡脾切除術(shù)成功，5例因術(shù)出血較多中轉(zhuǎn)開腹，1例因粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹。3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)有副脾，一并切除。手術(shù)時(shí)間120～260 min，平均140 min。術(shù)中出血約100～580 mL，平均240 mL。術(shù)中輸血200～600 mL。術(shù)后切口愈合良好，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后置引流管引流，2～3 d后拔除。4例發(fā)生左胸腔積液，經(jīng)抽水2次后消失。術(shù)后血小板明顯升高，出院前升至(15.0～80.0)×109/L。6例術(shù)后發(fā)生門靜脈血栓形成，予及時(shí)溶栓抗凝治療后消失。48例均痊愈出院，術(shù)后平均住院8.9 d。病理報(bào)告示均符合充血性脾腫大。隨訪1～3年，48脾功能亢進(jìn)癥狀消失，無門靜脈血栓形成，無再次出血發(fā)生。6例門靜脈曲張復(fù)發(fā)，給予再次內(nèi)鏡食管靜脈套扎術(shù)。

3 討論

1992年Delailre等[1]報(bào)告首例LS應(yīng)用于臨床以來，LS主要用于脾臟正常大小的患者如血液病的脾臟切除術(shù)。肝硬化門脈高壓癥及巨脾曾被視為L(zhǎng)S的相對(duì)禁忌證。Kercher等[2]認(rèn)為，在丙型肝炎肝硬化門靜脈高壓癥脾腫大患者行LS是安全可行的。葉冠雄等[3]報(bào)告18例肝硬化門脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)的患者施行LS。術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)恢復(fù)時(shí)間與正常大小脾的LS患者無明顯不同。隨著LS手術(shù)的不斷熟練，手術(shù)失血量及中轉(zhuǎn)開腹率不斷減少，較大的脾臟也同樣可以行LS。但LS前應(yīng)糾正肝功能不全，維持肝功能在Child-Pugh A～B級(jí)范圍以內(nèi)。如血小板＜30×109/L，則應(yīng)輸注血小板，切脾前結(jié)扎脾動(dòng)脈可減少術(shù)中出血，有利于脾臟的解剖而不增加手術(shù)時(shí)間。本組有8例切脾前行脾動(dòng)脈預(yù)結(jié)扎，可以使脾臟縮小，出血減少，更利于脾周圍的解剖游離。乙肝肝硬化患者易出血，一旦出血不易自止，需及時(shí)果斷中轉(zhuǎn)手術(shù)；本組病例中5例因術(shù)中出血，視野不清，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。若脾周圍粘連重，也應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)改為開腹手術(shù)，否則由于門脈高壓癥脾周圍粘連中有大量側(cè)支血管形成，分離過程中易發(fā)生大出血，本組病例中1例因此中轉(zhuǎn)開腹。LS術(shù)后血小板增加，血液粘滯性增加，血液的高凝狀態(tài)，使脾切除術(shù)后易發(fā)生門靜脈血栓形成。術(shù)后及時(shí)行相關(guān)檢查，一旦確認(rèn)，則及時(shí)給予抗凝、溶栓治療。本研究結(jié)果提示LS+EVL能達(dá)到與斷流術(shù)相近的治療效果，并且通過微創(chuàng)的方式解決了脾功能亢進(jìn)，消除了食管腔內(nèi)的黏膜下曲張靜脈，維護(hù)了正常的胃生理，避免誘發(fā)和加重出血的另一因素—門脈高壓性胃病，是治療門靜脈高壓癥出血的有效術(shù)式。同時(shí)，我們也注意到，LS聯(lián)合EVL的治療效果還取決于對(duì)患者的嚴(yán)格定期胃鏡復(fù)查，通過反復(fù)的EVL術(shù)，才能達(dá)到曲張靜脈閉塞的治療效果[4]。本組隨訪1～3年，48脾功能亢進(jìn)癥狀消失，隨訪期間，6例門靜脈曲張復(fù)發(fā)，給予再次內(nèi)鏡食管靜脈套扎術(shù)。無門靜脈血栓復(fù)發(fā)，無再次出血發(fā)生。

[1]Delailre B，Maignien B，Icard PH.Laparoscopic splenectomy[J]. Br JSurg，1992，799（10）:1334.

[2]Kercher KW，Carbonell AM，heniford BT，etal.Laparoscopic sple?nectomy reverses thrombocytopenia in patients with hepatitis C cir?rhosis and portal hypertension[J].JGastrointest Surg，2004，8(1): 120-126.

[3]葉冠雄，朱錫元，徐勝前，等.腹腔鏡脾切除治療肝硬化門脈高壓脾腫大脾功能亢進(jìn)[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(6):794-795.

[4]劉波，林楠，許瑞云，等.脾切除聯(lián)合內(nèi)鏡曲張靜脈套扎術(shù)與Hass?ab術(shù)的對(duì)比研究[J].中華普通外科雜志，2006，21(10):695-699.

（收稿：2011-07-20 修回：2011-11-26）

（責(zé)任編輯 齊清會(huì)）

R657.3+4

A

1007-6948(2012)01-0063-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.01.020

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