周海軍，沈 彬，肖衛(wèi)星，何信眾

病例報(bào)告

腹腔鏡診治特發(fā)性節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死9例

周海軍，沈 彬，肖衛(wèi)星，何信眾

腹腔鏡；特發(fā)性節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死；診斷

特發(fā)性節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死臨床很少見,均因?yàn)榧毙愿雇淳驮\，較早出現(xiàn)局限性腹膜炎，常導(dǎo)致臨床誤診。2003年1月—2011年8月，我院在腹腔鏡下診治9例,療效滿意。

1 一般資料

本組9例，男7例，女2例；按BMI指數(shù)判定屬肥胖6例。年齡22～56歲，平均（38.9±2）歲。發(fā)病時(shí)間2～24 h，平均（9.6±2.3）h。突發(fā)中腹部疼痛3例，右下腹痛6例，伴有惡心嘔吐3例，發(fā)熱2例；疼痛部位均有明顯的觸痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音減弱，能捫及包塊3例。白細(xì)胞大于10×109/L 3例，中性粒細(xì)胞大于70%4例。彩超提示腹腔混合性包塊伴腹腔積液4例，同時(shí)行CT檢查6例，腹腔見混合密度影5例。均行右下腹腹腔穿刺術(shù)，抽得少量淡血性液體3例，穿刺液淀粉酶均正常。

2 手術(shù)方法

氣管插管全麻，平臥位。采用“半開放法”臍下1 cm切口，置入10 mm腹腔鏡穿刺套管，作為觀察孔。腹腔充氣，腹內(nèi)壓維持在12～14 mmHg。插入30°腹腔鏡，可以看見局部大網(wǎng)膜呈暗紅色或紫色不規(guī)則腫塊，充血腫脹明顯，與前腹壁炎性粘連，有的可見膿苔及腹腔淡血性積液。根據(jù)梗死大網(wǎng)膜所在位置，再選擇另外2個(gè)操作孔。病灶位于中上腹腔的，選擇左鎖骨中線肋下3～5 cm處作1 cm切口置入10mm腹腔鏡穿刺套管為主操作孔，輔助孔5mm位于右鎖骨中線肋下。病灶位于右下腹腔的，選擇左麥?zhǔn)宵c(diǎn)處作1 cm切口，置入10mm腹腔鏡穿刺套管為主操作孔，輔助孔5 mm位于右麥?zhǔn)宵c(diǎn)。先鈍性分離粘連，辨清梗死界限，用超聲刀邊分離邊切割。切下腫塊，放進(jìn)標(biāo)本袋。吸盡淡血性積液并沖洗腹腔，進(jìn)一步探查膽囊、胃竇、闌尾、盆腔無異常，于主操作孔取出標(biāo)本。

3 結(jié)果

9例均在腹腔鏡下明確診斷，并完成病灶切除，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間25～110 min，平均（45±1.2）min。9例均在術(shù)后第3 d出院。病理報(bào)告：大網(wǎng)膜出血性壞死,靜脈內(nèi)血栓形成,血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

4 討論

特發(fā)性節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死,是指不存在能夠引起繼發(fā)性網(wǎng)膜梗死的情況(如創(chuàng)傷、心血管疾病、腹內(nèi)病變及網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)等)下,出現(xiàn)的大網(wǎng)膜急性血循環(huán)障礙,由網(wǎng)膜靜脈內(nèi)皮損傷血栓形成引起,極為少見[1]。發(fā)病原因[2]可能為某種誘因腹內(nèi)壓驟增,肥厚的大網(wǎng)膜本身因重力牽拉,造成大網(wǎng)膜靜脈損傷,和(或)大網(wǎng)膜靜脈解剖異常，使血流障礙,致血栓形成等。又由于大網(wǎng)膜右下部分處于游離狀態(tài)并富含脂肪,故以該處發(fā)病多見。梗死后血液由淤血的毛細(xì)血管漏出,而病灶周圍血管擴(kuò)張,并有白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞滲出。若繼發(fā)細(xì)菌感染,則可形成化膿性炎癥或散在的局限性膿腫。

特發(fā)性節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死的臨床特點(diǎn)：⑴病人多數(shù)為男性,較肥胖。⑵疼痛多為突發(fā)右側(cè)中下腹部鈍痛，呈持續(xù)性加重而非陣發(fā)性，無放射痛。⑶胃腸道癥狀不明顯。⑷有右下腹固定壓痛、反跳痛及肌緊張,其位置常偏麥?zhǔn)宵c(diǎn)的內(nèi)上方且較為彌漫，仔細(xì)進(jìn)行腹部觸診，有時(shí)能在病變區(qū)觸到腫塊。⑸病程短，但局部腹膜炎體征明顯。⑹病人的一般情況常良好,發(fā)熱、白細(xì)胞升高不顯著。⑺B超及CT檢查可在腹直肌后與橫結(jié)腸前的臍周區(qū)域見到邊界清楚的不規(guī)則軟組織腫塊影，B超顯示為混合性包塊回聲，CT則顯示為脂肪與非脂肪性組織的混合密度[1]，多數(shù)于前腹壁形成粘連，局部有積液。⑻腹穿可抽到淡血性液體，淀粉酶升高不明顯，應(yīng)考慮本病可能。⑼腹腔鏡下見局部大網(wǎng)膜呈暗紅色或紫色不規(guī)則腫塊，充血腫脹明顯，與前腹壁炎性粘連，有的可見膿苔及腹腔淡血性積液，可明確診斷。

本病患者常常腹膜炎體征明顯，不能完全排除消化道穿孔及腹腔臟器破裂，傳統(tǒng)理念有剖腹探查的指征。筆者采用急診腹腔鏡探查，既明確了診斷，又達(dá)到治療的目的：主要表現(xiàn)在:⑴可直視下全面探查整個(gè)腹腔。⑵可以幫助早期確診疾病,是其他影像學(xué)檢查無可替代的。⑶如明確患者需要手術(shù)治療,進(jìn)一步確定能否腹腔鏡下操作或腹腔鏡輔助下手術(shù)。如不能腹腔鏡手術(shù),可根據(jù)探查所見確定手術(shù)切口,避免了切口選擇不當(dāng)需擴(kuò)大切口或另作切口的風(fēng)險(xiǎn)。⑷可避免一部分患者因不能及時(shí)確診而錯(cuò)過了最佳手術(shù)時(shí)機(jī),一部分患者可以非手術(shù)治療而避免了剖腹探查手術(shù)。⑸由于早期確診,實(shí)施正確的微創(chuàng)治療措施,從根本上避免了誤診誤治,減輕了患者的痛苦,降低了住院費(fèi)用,縮短了住院時(shí)間,減少了術(shù)后的各項(xiàng)并發(fā)癥[3]。盡管腹腔鏡探查需要麻醉，有風(fēng)險(xiǎn)，但相比導(dǎo)致誤診，延誤手術(shù)，出現(xiàn)各種并發(fā)癥的代價(jià)要小得多。

[1]龍景培，陸才德.特發(fā)性節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死二例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床誤診誤治，2003，16(6):443-444.

[2]周皎琳，邱輝忠，肖毅，等.原發(fā)性節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28(9):783-784.

[3]呂忠船，郭吉田，胡金晨，等.急腹癥患者行急診腹腔鏡檢查與治療的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13(4):329-330.

（收稿：2011-10-06 修回：2011-12-26）

（責(zé)任編輯 秦鳴放）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2012.01.036

浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院普通外科（嘉興 314001）