孟海亮

內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市第三醫(yī)院心內(nèi)科，內(nèi)蒙古烏蘭察布 012000

替羅非班治療頑固性不穩(wěn)定型心絞痛療效分析

孟海亮

內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市第三醫(yī)院心內(nèi)科，內(nèi)蒙古烏蘭察布 012000

目的觀察基層醫(yī)院鹽酸替羅非班治療頑固性不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效和安全性。 方法 對不穩(wěn)定型心絞痛患者87例在常規(guī)休息、吸氧、三聯(lián)抗凝等治療3～5 d后不能緩解癥狀的給予替羅非班治療，開始30 min內(nèi)0.4 μg/（kg·min）靜脈推注，繼以0.1 μg/（kg·min）的速率維持滴注。 結(jié)果 治療48 h后87例患者中76例心絞痛癥狀消失，9例癥狀明顯減輕，2例發(fā)展為心肌梗死。顯效率為87.4%，有效率為97.7%。 結(jié)論 替羅非班治療頑固性不穩(wěn)定型心絞痛療效顯著，未見出血及心血管等不良反應(yīng)的發(fā)生。

替羅非班；頑固性不穩(wěn)定型心絞痛；基層醫(yī)院

不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）是冠心病的一種重要類型，由于我國生活水平的提高和各方面壓力的加大，冠心病（不穩(wěn)定型心絞痛）發(fā)病率明顯增加，是心血管急癥之一，其致死率和致殘率呈顯著上升趨勢，嚴(yán)重威脅到了人民的生命和健康[1]。臨床上在休息、吸氧的基礎(chǔ)上給于三聯(lián)抗凝治療，但仍有一些患者癥狀無法減輕或消失，進(jìn)而發(fā)展為急性心肌梗死，導(dǎo)致死亡或生活質(zhì)量的明顯下降。在基層醫(yī)院由于不能完成再血管化的治療，因此如何治療頑固性不穩(wěn)定型心絞痛成為難點。目前認(rèn)為不穩(wěn)定型心絞痛是由于易碎斑塊的破裂導(dǎo)致斑塊內(nèi)脂質(zhì)溢出瞬時誘發(fā)血栓的形成，那么在血栓的形成過程中血小板的聚集是第1步，替羅非班是非肽類血小板（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可逆性地抑制血小板的聚集。本研究應(yīng)用替羅非班治療頑固性不穩(wěn)定型心絞痛患者87例，臨床療效明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月～2010年10月符合WHO診斷不穩(wěn)定型心絞痛標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)過臥床休息、吸氧、止疼、阿司匹林、肝素、β－受體阻滯劑和（或）鈣拮抗劑的治療癥狀無改善的住院患者作為研究對象。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有明顯藥物過敏史者；（2）急性心肌梗死者；（3）有嚴(yán)重肝、腎功能衰竭者；（4）有活動性內(nèi)出血者；（5）有顱內(nèi)出血史、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形及動脈瘤的患者；（6）嚴(yán)重的未控制的高血壓者。

1.3 方法

不穩(wěn)定型心絞痛患者87例在常規(guī)休息、吸氧、阿司匹林腸溶片 0.1 g，口服，1 次 /d，氯吡格雷 75 mg，口服，1 次 /d，低分子肝素（可賽）0.1 mg/kg，Q12 h腹壁皮下注射等三聯(lián)抗凝治療3～5 d后不能緩解癥狀的給于替羅非班（山東新時代藥業(yè)有限公司，H20090227，12.5 mg/瓶）治療，開始30 min內(nèi) 0.4 μg/（kg·min）靜脈推注，繼以 0.1 μg/（kg·min）的速率維持滴注，癥狀消失或明顯減輕即停用。并積極控制高血壓、糖尿病、高血脂等冠心病高危因素。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察治療過程中患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時間，監(jiān)測血小板計數(shù)、血紅蛋白、出凝血時間，治療前、治療中和治療結(jié)束時描記心電圖ST段變化情況及出血和嚴(yán)重心血管事件等不良反應(yīng)。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后心絞痛在48 h內(nèi)消失或減少80%以上或靜息心電圖原有缺血性ST段壓低或T波倒置恢復(fù)正?；蚧菊?；有效：在48～72 h內(nèi)心絞痛發(fā)生次數(shù)減少50%～80%或缺血性ST段壓低或主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波變淺或達(dá)50%以上或T波由低平轉(zhuǎn)為直立；無效：超過72 h心絞痛發(fā)作次數(shù)減少未達(dá)50%或心電圖無明顯改善。

2 結(jié)果

治療48 h 后87例患者中76例顯效，心絞痛癥狀消失，心電圖原有缺血性ST段壓低或T波倒置恢復(fù)正常或基本正常；9例有效，癥狀明顯減輕，原缺血性ST段壓低或主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波變淺或達(dá)50%以上或T波由低平轉(zhuǎn)為直立；2例無效，發(fā)展為心肌梗死。顯效率為87.4%，有效率為97.7%。血紅蛋白、出凝血時間在治療前后無明顯變化，血小板下降到100 000/mm3的患者有2例，占2.3%，中斷鹽酸替羅非班治療后逆轉(zhuǎn)，恢復(fù)正常。治療中出現(xiàn)鼻出血2例，牙齦出血3例，皮下出血1例，經(jīng)停藥后癥狀均消失。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛是冠心病的一種重要類型，其常因易碎斑塊的破裂進(jìn)而導(dǎo)致一系列冠狀動脈血流減少的病理過程所致[1]，由于UA患者的嚴(yán)重程度不同，其治療和預(yù)后也有很大的差別，在臨床上分為低危險組、中危險組和高危險組。低危險組指過去2周新發(fā)CCS分級Ⅲ級或Ⅳ級心絞痛，但無長時間（＞20 min）靜息性胸痛，含服硝酸甘油可緩解，胸痛期間ECG正常或無變化，心肌標(biāo)示物正常。中危險組指就診前1個月內(nèi)心絞痛發(fā)作1次或數(shù)次，長時間（＞20 min）胸痛未緩解，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，ECG表現(xiàn)為T波倒置＞0.2 mV或病理性Q波，心肌標(biāo)示物輕度升高（TnT＞0.01但＜0.1 ng/mL）；高危險組指Q缺血癥狀在48 h內(nèi)惡化，長時間（＞20 min）靜息性胸痛，或伴有肺水腫低血壓，心動過速或過緩，ECG可表現(xiàn)為新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性室性心動過速，心肌標(biāo)示物明顯升高（TnT或TnI＞0.1 ng/mL）。臨床上常規(guī)治療后，大部分患者均能緩解癥狀。但仍有約10%左右的患者藥物治療效果不好。可考慮行冠狀動脈造影術(shù)，明確“罪犯”血管，必要時行再血管化的治療（PTCA和CABG），以期限制病情的發(fā)展，獲得良好的預(yù)后。

教科書上沒有明確的頑固性心絞痛的定義，因此筆者將臨床上經(jīng)臥床休息、吸氧、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素及酌情使用β－受體阻滯劑和（或）硝酸酯類藥物治療無效的稱為頑固性心絞痛。其發(fā)作時疼痛程度往往超過典型心絞痛，發(fā)作時間可超過15～30 min，患者常伴有血壓下降或升高，面色蒼白出冷汗，舌下含服硝酸甘油常難以緩解，或暫時緩解后再次發(fā)作。不穩(wěn)定型心絞痛是由于易碎斑塊的破裂導(dǎo)致血小板聚集、血栓形成所致，因此抗血小板治療是常規(guī)治療方法。目前常規(guī)使用三聯(lián)藥物抗凝，有阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素。阿司匹林通過作用于血小板內(nèi)環(huán)氧化酶而使血栓素TXA2的合成減少，抗血小板作用較弱；氯吡格雷主要通過抑制與血小板結(jié)合的ADP受體，抑制血小板的激活。低分子肝素主要表現(xiàn)為抗凝血活性因子Xa（Fxa）的作用，對抗凝血酶的作用較小，可達(dá)到有效抗凝，減少肝素所致的出血等不良反應(yīng)，故在臨床上很有使用價值。臨床中有少數(shù)患者由于合并有糖尿病和（或）阿司匹林或氯吡格雷抵抗導(dǎo)致常規(guī)治療無效的情況，即成為難治性不穩(wěn)定型心絞痛。在基層醫(yī)院由于多數(shù)沒有DSA設(shè)備和技術(shù)力量，不能完成再血管化的治療，因此如何治療此類患者成為臨床上的難點。

替羅非班為高效可逆性非肽類血小板表面糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，分子量為495.08，對血小板GPⅡb/Ⅲa受體具有高度的選擇性和特異性，且無抗原性，無論是內(nèi)源性或外源性的凝血途徑，纖維蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合是血小板聚集的最終共同通路，血小板活化可誘導(dǎo)GPⅡb/Ⅲa受體發(fā)生構(gòu)象變化，導(dǎo)致受體與纖維蛋白原的親和力明顯增加，結(jié)合的纖維蛋白原可使血小板發(fā)生交聯(lián)，引起血小板聚集。因此，不論血栓形成的原因如何，血小板的活化、黏附和聚集是動脈血栓形成過程中的關(guān)鍵步驟，其中GPⅡb/Ⅲa受體在血小板聚集和血栓形成過程中起著重要作用。替羅非班對各種刺激因素誘發(fā)的血小板聚集都有效，對急性冠狀動脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死）和行冠狀動脈內(nèi)介入治療的患者均有抑制血小板聚集的作用，其抑制作用與劑量成正比，給藥后5 min對血小板抑制作用可達(dá)到96%[3]。多項臨床研究均證實替羅非班可競爭性抑制多種激動劑（包括ADP、膠原、腎上腺素及凝血酶）引起的體外血小板聚集，具有預(yù)防冠脈內(nèi)血栓形成的作用。有研究提示在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上加用鹽酸替羅非班對血小板早期和晚期的活化均有不同程度的抑制[4]，可顯著降低血小板的活化率，明顯減少MACE事件[5]。

本研究結(jié)果顯示在常規(guī)應(yīng)用硝酸甘油、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素的基礎(chǔ)上靜滴替羅非班對于頑固性不穩(wěn)定型心絞痛療效確切，能更加徹底地抑制血小板聚集，防止血栓形成，從而明顯減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，停藥后血小板計數(shù)、血紅蛋白原指標(biāo)、凝血酶原時間、部分活化凝血酶原時間基本恢復(fù)到基線。替羅非班常見不良反應(yīng)是出血，本研究中使用替羅非班的患者只有輕微的出血，未發(fā)生嚴(yán)重的出血事件?？傊诨鶎俞t(yī)院鹽酸替羅非班治療頑固性不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效確切、安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]顏紅兵，馬長生.美國冠心病診斷與治療指南[M].北京：中國環(huán)境科學(xué)出版社，2006：177

[2]國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組.缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華心血管病雜志，1981，9（1）：75-76.

[3]Arbustini E， De Servi S， Bramucci E，et al.Comparison of coronary lesions obtained by directional coronary atherectomy in unstable angina,stable angina,and restenosis after either atherectomy or angioplasty[J].Am J Cardiol，1995，75（10）：675-682.

[4]袁良俊，徐萍，趙繼先.國產(chǎn)鹽酸替羅非班對不穩(wěn)定型心絞痛患者血小板活化功能的影響[J].中國老年保健醫(yī)學(xué)，2008，6（3）：36-37.

[5]雷文， 陳君.替羅非班治療不穩(wěn)定性心絞痛51例[J].南華大學(xué)學(xué)報，2010，38（5）：659-660.

R541.4

B

2095-0616（2012）05-63-02

2012-02-20）