劉喜龍 矯立娜

替羅非班引起血小板減少的病例分析及診治流程

劉喜龍 矯立娜

本文綜合分析283例急性心肌梗死患者支架術(shù)后接受替羅非班治療的臨床資料, 根據(jù)患者發(fā)生血小板減少的發(fā)現(xiàn)時(shí)間、治療過程, 總結(jié)替羅非班引起血小板減少的診治流程。

血小板減少癥；替羅非班；急性心肌梗死；血小板糖蛋白Ⅱb /Ⅲa 受體拮抗劑

1 臨床資料

本院2015年1～12月收治的283例急性心肌梗死患者支架術(shù)后接受替羅非班治療后, 5例發(fā)生血小板減少, 患者年齡 45～63歲。血小板減少的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1,2］：替羅非班應(yīng)用24 h內(nèi), 發(fā)生血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L。

1. 1 臨床表現(xiàn)及血小板減少情況 5例患者中1例出現(xiàn)牙齦出血, 1例雙上臂皮下大面積血腫, 3例無出血體征。5例患者均在復(fù)查血常規(guī)時(shí)發(fā)現(xiàn)血小板減少, 發(fā)現(xiàn)時(shí)間為接受替羅非班治療后 4～24 h內(nèi), 應(yīng)用前血小板計(jì)數(shù)為(194～210)×109/L,應(yīng)用后最低計(jì)數(shù)為(1～72)×109/L。見表1。

1. 2 臨床治療 所有患者發(fā)現(xiàn)血小板減少后均立即停用替羅非班、低分子肝素。繼續(xù)口服拜阿司匹林、氯吡格雷。2例患者血小板減少至1×109/L, 為避免大量出血給予輸注血小板治療。2例患者給予地塞米松5 mg進(jìn)行治療1～2 d, 1例輕度血小板減少觀察；5例均每日復(fù)查血小板數(shù)量。20～72 h后 血小板均恢復(fù)至正常范圍。見表1。

表1 5例患者血小板情況

2 討論

2. 1 替羅非班是我國急性心肌梗死患者支架治療過程中廣泛應(yīng)用的抗凝藥物［1-3］。但在臨床工作中, 當(dāng)患者使用這種藥物后有可能出現(xiàn)血小板減少, 應(yīng)引起臨床重視, 本文總結(jié)了1年來本院急性心肌梗死患者中, 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后應(yīng)用替羅非班發(fā)生血小板減少患者的臨床資料, 觀察患者的臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后, 以便對(duì)以后臨床診治工作提供參考；本院患者發(fā)生血小板減少最短發(fā)現(xiàn)時(shí)間在應(yīng)用后4 h, 最長(zhǎng)24 h, 所以急性心肌梗死患者術(shù)后在使用替羅非班期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù), 通常開始治療后的4、12、24 h進(jìn)行,盡早發(fā)現(xiàn), 不至于漏診。

2. 2 一旦發(fā)生血小板減少癥應(yīng)立即停用替羅非班、低分子肝素, 1例輕度減少患者給予臨床觀察后逐漸升至正常［4-6］。2例重度減少, 無明顯出血癥狀, 給予激素治療后恢復(fù)正常。極重度減少或同時(shí)伴有出血的臨床癥狀, 給予輸注血小板治療后, 血小板可恢復(fù)正常。

2. 3 此外診斷替羅非班相關(guān)的血小板減少癥, 應(yīng)排除肝素及氯吡格雷導(dǎo)致的血小板減少, 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)型可分為兩型［7,8］：HIT Ⅰ 型Ⅱ型。Ⅰ型主要發(fā)生在初次應(yīng)用后的1~2 d, 血小板一過性輕微減少；Ⅱ型HIT表現(xiàn)血小板明顯減少, 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng), 同時(shí)有血栓形成可能。氯吡格雷引起血小板減少多發(fā)生在服藥后的數(shù)月。

2. 4 替羅非班相關(guān)的血小板減少癥的發(fā)生機(jī)制目前不清楚,有人認(rèn)為是免疫反應(yīng)介導(dǎo)的, 有研究發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用 GPⅡb /Ⅲa受體拮抗劑替羅非班后, 發(fā)生嚴(yán)重血小板減少的患者血清中存在高滴度的相關(guān)IgG抗體, 表明替羅非班誘發(fā)的血小板減少癥可能與免疫反應(yīng)有關(guān)［9,10］。

綜上所述, 替羅非班相關(guān)的血小板減少癥在治療后數(shù)小時(shí)內(nèi)即可發(fā)生, 可有出血表現(xiàn), 也可無臨床癥狀及體征, 但血小板可急劇下降, 應(yīng)提高警惕；應(yīng)采取以下幾個(gè)方面的措施進(jìn)行診治：①首先術(shù)后 4～24 h 應(yīng)復(fù)查血常規(guī), 以便早期發(fā)現(xiàn), 避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；②一旦發(fā)生血小板減少, 應(yīng)立即停用替羅非班、必要時(shí)停用低分子肝素；③盡可能排除其他引起血小板減少原因；④治療：輕度減少可以觀察, 定期復(fù)查血常規(guī), 重度減少可以給予激素治療, 極重度減少伴有出血癥狀, 可以輸注血小板。經(jīng)過上述處理后一般1～3d血小板可恢復(fù)正常。

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Analysis of medical cases of tirofiban-induced thrombocytopenia and its diagnosis and treatment procedures

LIU Xi-long, JIAO Li-na. Cardiology Ward One, Jilin City Central Hosptial, Jilin 132011, China

This paper comprehensively analyzed clinical data of tirofiban treatment for 283 acute myocardial infarction patients after stenting. Summary of diagnosis and treatment procedures for tirofiban-induced thrombocytopenia was made in accordance with discovery time of thrombocytopenia and treatment process.

Thrombocytopenia; Tirofiban; Acute myocardial infarction; Platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor antagonist

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.12.108

2017-04-05］

132011 吉林大學(xué)附屬吉林醫(yī)院 吉林市中心醫(yī)院心內(nèi)一療區(qū)(劉喜龍), 心內(nèi)二療區(qū)(矯立娜)