陳炳興 繆曉娜 羅惠冬

基層醫(yī)院抗菌藥物治療多重耐藥菌感染的用藥控制指標(biāo)研究

陳炳興 繆曉娜 羅惠冬

目的 研究基層醫(yī)院抗菌藥物治療多重耐藥菌感染的用藥控制指標(biāo), 指導(dǎo)合理用藥。方法 通過文獻檢索, 結(jié)合基層醫(yī)院的多重耐藥菌感染癥狀特征、耐藥特征及耐藥現(xiàn)狀, 擬定用藥控制指標(biāo)的評價參數(shù)及評價方法, 對本院2012～2015年應(yīng)用抗菌藥物治療多重耐藥菌感染的124例病例進行回顧性評價和數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 124例多重耐藥菌感染病例停用抗菌藥前的評價分值為27.37分, 當(dāng)評價分值≤27.37分時, 表明患者機體已趨正常, 可停用抗菌藥; 當(dāng)評價分值＞27.37分時, 表明患者仍需要抗菌藥物治療。該評價分值(27.37分)即抗菌藥物治療多重耐藥菌感染的用藥控制指標(biāo)。結(jié)論 抗菌藥物治療多重耐藥菌感染的用藥控制指標(biāo)的研究有助于基層醫(yī)院臨床藥師對抗菌藥使用進行有效可行的干預(yù), 促進臨床合理用藥。

多重耐藥菌；抗菌藥；控制指標(biāo)

受基層醫(yī)院自身條件限制以及在落實防范措施等方面的不足, 多重耐藥菌感染已成為基層醫(yī)院感染的重要傳染源之一, 不合理使用抗菌藥物是發(fā)生多重耐藥菌感染的根本原因［1］。特別是無指征用藥、不恰當(dāng)?shù)剡x擇抗菌藥、過度治療及頻繁換藥等不便合理應(yīng)用導(dǎo)致耐藥率越來越高, 耐藥程度越來越嚴(yán)重。而使用抗菌藥的療程過長則浪費醫(yī)藥資源,療程過短則易產(chǎn)生耐藥性。因此, 臨床上需要建立有效的抗菌藥物治療多重耐藥菌感染的用藥控制指標(biāo)評價體系, 通過用藥控制指標(biāo)來指導(dǎo)用藥時間, 為促進基層醫(yī)院抗菌藥物的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機抽取本院2012～2015年收治的124例多重耐藥菌感染的住院患者的病歷資料作回顧性分析, 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①細菌培養(yǎng)為多重耐藥菌感染的患者；②年齡≥18周歲患者；③使用了一聯(lián)、二聯(lián)或多聯(lián)抗菌藥物治療的患者；④治療轉(zhuǎn)歸為治愈出院的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①細菌培養(yǎng)為革蘭陽性桿菌的病例；②臨床藥學(xué)室確認為不合使用抗菌藥物；③有基礎(chǔ)疾病的患者。

1. 2 病例評價參數(shù)、判定標(biāo)準(zhǔn)及分值設(shè)定 通過文獻檢索,結(jié)合基層醫(yī)院的多重耐藥菌感染癥狀特征、耐藥特征及耐藥現(xiàn)狀, 參照2002年衛(wèi)計委(原衛(wèi)生部)頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］, 根據(jù)患者病情的基本情況、體征、主要癥狀、實驗室檢查和影像醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果等擬定15項病例評價參數(shù),設(shè)定分值分配權(quán)重(總分值定為100分)、判定標(biāo)準(zhǔn)及評價分值。見表1。

表1 病例評價參數(shù)、判定標(biāo)準(zhǔn)及分值設(shè)定

1. 3 病例評價方法 按照病例評價標(biāo)準(zhǔn), 分別以使用抗菌藥前和停用抗菌藥前為評價時間點對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的124例多重耐藥菌感染病例進行2次評價, 評價分值作為樣本數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 通過數(shù)據(jù)分析, 總結(jié)出基層醫(yī)院抗菌藥物治療多重耐藥菌感染的用藥控制指標(biāo)值。應(yīng)用抗菌藥物治療多重耐藥菌感染時, 當(dāng)評價分值大于用藥控制指標(biāo)值時需繼續(xù)使用抗菌藥物；當(dāng)評價分值小于用藥控制指標(biāo)值時可考慮停止使用抗菌藥物。

為保證評價的數(shù)據(jù)真實可信, 本院臨床藥師介入到臨床實踐工作, 參與臨床會診及治療方案的討論, 根據(jù)多重耐藥菌的種類、感染特征及耐藥特征提供抗菌藥物的合理選擇意見, 臨床醫(yī)師及護理人員全程監(jiān)控多重耐藥菌感染患者病情進展, 完善患者病情的基本情況、體征、主要癥狀、實驗室檢查和影像醫(yī)學(xué)檢查, 并按要求填寫監(jiān)控記錄直至患者轉(zhuǎn)歸或出院;護理人員根據(jù)患者病情, 在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上嚴(yán)格落實隔離措施, 正確采集細菌培養(yǎng)標(biāo)本, 嚴(yán)格按規(guī)定用藥,每日做好監(jiān)測及診療環(huán)境的清潔和消毒工作。在治療期間隨時觀察病例患者的治療效果, 記錄使用抗菌藥物的種類、用法用量、藥品不良反應(yīng)等信息。

2 結(jié)果

124例多重耐藥菌感染病例停用抗菌藥前的評價分值為27.37分, 當(dāng)評價分值≤27.37分時, 表明患者機體已趨正常,可停用抗菌藥; 當(dāng)評價分值＞27.37分時, 表明患者仍需要抗菌藥物治療。該評價分值(27.37分)即抗菌藥物治療多重耐藥菌感染的用藥控制指標(biāo)。見表2。

表2 124例多重耐藥菌感染患者的病例評價分值及分布(n, %, x-±s)

3 討論

3. 1 多重耐藥菌感染與抗菌藥物的應(yīng)用 多重耐藥菌主要是指對臨床使用的≥3類抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細菌、耐萬古霉素腸球菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等［3］。目前國內(nèi)外可見的抗菌藥物與多重耐藥菌關(guān)系的研究基本認同：細菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥廣泛應(yīng)用的結(jié)果,隨著抗菌藥的大量應(yīng)用, 特別是無指征用藥、不恰當(dāng)?shù)剡x擇抗菌藥、頻繁換藥及過度治療, 導(dǎo)致耐藥率越來越高, 耐藥程度越來越嚴(yán)重。不合理使用抗菌藥物是發(fā)生多重耐藥菌感染的根本原因［4,5］。

可見的抗菌藥物治療多重耐藥菌的研究認為, 設(shè)計精準(zhǔn)的給藥方案、建立抗菌藥物應(yīng)用預(yù)警機制等合理用藥干預(yù)措施可明顯降低多重耐藥菌感染的發(fā)生率［6］。國內(nèi)可見基層醫(yī)院抗菌藥物治療多重耐藥菌感染的研究報道, 可見抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用對某種多重耐藥菌的體外活性研究［7,8］。集中于個別指標(biāo)的定性分析, 缺少系統(tǒng)的定量評價標(biāo)準(zhǔn), 未見抗菌藥物治療多重耐藥菌與用藥時間的相關(guān)因素分析。因此, 進行基層醫(yī)院抗菌藥物治療多重耐藥菌感染的用藥控制指標(biāo)研究, 有助于完善基層醫(yī)院抗菌藥物使用控制指標(biāo)研究。

3. 2 抗菌藥物治療多重耐藥菌感染的用藥控制指標(biāo)總結(jié) 按照病例評價標(biāo)準(zhǔn)對124例多重耐藥菌感染的病例進行回顧性評價, 評價所得分值越低, 表明患者機體越正常; 評價分值越高, 表明患者機體越不正常, 越需要抗菌藥物治療, 不能停用抗菌藥物, 病例停用抗菌藥前的評價分值就是抗菌藥物治療多重耐藥菌感染的用藥控制指標(biāo)。用藥控制指標(biāo)能為臨床用藥提供有效參考, 當(dāng)評價分值下降到預(yù)設(shè)定的用藥控制指標(biāo)才能停用抗菌藥物, 但多由于患者的生理體征正常值與基礎(chǔ)疾病、先天性體質(zhì)等也有密切關(guān)系。對個別重癥患者,評價分值與實際病情變化并不同步, 因此在病例評價時要注意結(jié)合患者具體情況綜合進行分析, 動態(tài)觀察患者病情、提供治療、護理措施的參考意見, 能較好地判斷患者病情情況,提高評價數(shù)據(jù)質(zhì)量。

3. 3 抗菌藥物治療多重耐藥菌的評價體系在基層醫(yī)院的建立與應(yīng)用 抗菌藥物治療多重耐藥菌的評價體系由病例評價參數(shù)、判定標(biāo)準(zhǔn)、分值設(shè)置、干預(yù)評價方法和用藥控制指標(biāo)等構(gòu)成, 是應(yīng)用于多重耐藥菌感染治療的動態(tài)評價體系?；鶎俞t(yī)院的院感染預(yù)防和控制措施的落實與執(zhí)行、抗菌藥物品種更換、細菌耐藥率的變化等因素都會影響評價結(jié)果［9,10］。在臨床上建立并應(yīng)用抗菌藥物治療多重耐藥菌的評價體系對現(xiàn)住院的多重耐藥菌感染患者病例干預(yù)評價, 在持續(xù)的治療與評價的過程中, 根據(jù)評價數(shù)據(jù)量及實際療效適時修正評價標(biāo)準(zhǔn)及用藥控制指標(biāo), 通過評價結(jié)果來考察評價體系在基層醫(yī)院治療多重耐藥菌感染的有效性與安全性, 使抗菌藥物治療多重耐藥菌的評價體系在基層醫(yī)院的應(yīng)用得到完善與普及。

總之, 基層醫(yī)院依據(jù)抗菌藥物治療多重耐藥菌的評價體系對多重耐藥菌感染病例的抗菌藥使用進行干預(yù)評價的實踐是可行、有效的。同時, 也為臨床藥師參與臨床合理用藥、與臨床醫(yī)護建立起良好的關(guān)系, 推動抗菌藥合理用藥提供了有效可行的途徑。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.12.079

2017-04-17］

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