翁炳煥 黃荷鳳 賀晶＊ 林俊 王建莉

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 300006；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院免疫系，浙江 杭州 310031）

為了促進(jìn)產(chǎn)前診斷學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展，降低出生缺陷，提高人口素質(zhì)，我國于1994年公布了《中華人民共和國母嬰保健法》，2001年頒布了《中華人民共和國母嬰保健法實(shí)施辦法》，2002年衛(wèi)生部制定了《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》，并先后成立了各省、市產(chǎn)前診斷中心，開展了常規(guī)產(chǎn)前診斷工作，取得了顯著成績。但國內(nèi)產(chǎn)前篩查和診斷起步較晚，在很多方面還需要改進(jìn)和健全［1-3］。本文主要從我國產(chǎn)前診斷的學(xué)科建設(shè)和工作實(shí)際出發(fā)，對國內(nèi)產(chǎn)前診斷的近況，特別是在近年文獻(xiàn)鮮有報道或易于忽略的問題提出見解。

1 產(chǎn)前診斷學(xué)科現(xiàn)狀

1.1 缺乏獨(dú)立的技術(shù)機(jī)構(gòu)和專業(yè)學(xué)科 產(chǎn)前診斷是近年來提出并開展起來的醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)，在國內(nèi)還沒有專門的產(chǎn)前診斷醫(yī)院或研究所之類的獨(dú)立的產(chǎn)前診斷技術(shù)機(jī)構(gòu)，現(xiàn)今由專業(yè)相近或相關(guān)的醫(yī)院承接，孕婦需與其他病員在同一就診環(huán)境中就診，醫(yī)院的設(shè)施也不可能按產(chǎn)前診斷一站式服務(wù)的特定要求進(jìn)行布局，僅就就診條件而言就存在不合理之處。此外，目前在學(xué)生教學(xué)中還沒有產(chǎn)前診斷的專業(yè)學(xué)科，產(chǎn)前診斷技術(shù)人員難以接受正規(guī)化、系統(tǒng)性的專業(yè)培訓(xùn)，產(chǎn)前診斷工作也難以由專職的技術(shù)人員擔(dān)任。

1.2 篩查的方法滯后 目前國內(nèi)產(chǎn)前篩查方法不一致，僅有少數(shù)單位開始做早孕篩查，一般單位通過中孕期母血中AFP、Free-HCG 含量，即所謂二聯(lián)篩查來估算三體疾病和神經(jīng)管缺陷發(fā)生的風(fēng)險度，雖然對胎兒無創(chuàng)傷性，但假陽性和假陰性率較高，神經(jīng)管缺陷的檢出率為85%～90%，但漏檢率為10%～15%，而21 三體和18 三體綜合征的檢出率僅為60%～70%、漏檢率為30%～40%。一般產(chǎn)前篩查高風(fēng)險孕婦的陽性率占整個篩查人群的5%～10%，其中真正異常的胎兒占高風(fēng)險孕婦的1.0%～1.4%，如21-三體綜合征的假陰性率為0.05%（群體總體發(fā)病率為0.1%～0.15%），而其假陽性率為99%，如此大的假陽性率需要引起高度重視，長久下去，會影響廣大孕婦對產(chǎn)前篩查和診斷的接受度和信任度。

1.3 產(chǎn)前診斷方法滯后，難以滿足社會需求 目前產(chǎn)前診斷的主要項目是羊水細(xì)胞培養(yǎng)做染色體核型分析，用以診斷21三體綜合征、18三體綜合征等重大出生缺陷，其準(zhǔn)確性高，是染色體病產(chǎn)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是工作效率很低，每個較熟練的技術(shù)人員每個工作日僅能完成數(shù)例染色體核型分析，致使有些地區(qū)出現(xiàn)產(chǎn)前篩查結(jié)果高風(fēng)險后難以順利進(jìn)行產(chǎn)前診斷，羊水細(xì)胞培養(yǎng)作染色體核型分析已成為臨床工作的瓶頸。而事實(shí)上，基因診斷（PCR）、出生缺陷蛋白質(zhì)組（生物標(biāo)志物）分析方法、熒光原位雜交（FISH）、母體外周血胎兒有核紅細(xì)胞及游離DNA檢查、孕早期絨毛染色體檢查等方法也較為成熟，但均未用于常規(guī)產(chǎn)前診斷。另外，國內(nèi)更缺少基因病的產(chǎn)前診斷實(shí)驗(yàn)室。較為廣泛應(yīng)用的影像學(xué)檢查也僅用于神經(jīng)管、顏面部、肢體和內(nèi)臟嚴(yán)重畸形的重大結(jié)構(gòu)異常的產(chǎn)前診斷，尚未應(yīng)用于三體疾病的產(chǎn)前診斷。

1.4 孕婦思想負(fù)擔(dān)重，對產(chǎn)前篩查或診斷結(jié)果存在一定比例誤處理現(xiàn)象 國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院產(chǎn)前診斷的流程是從孕18周左右開始做產(chǎn)前篩查，高風(fēng)險者則會在孕22～24周做羊水穿刺產(chǎn)前診斷，預(yù)約不到羊水穿刺檢查者，在孕24～28 周左右做臍血穿刺檢查，然后在2～3周后才能拿到診斷報告，在這近2個月的產(chǎn)前篩查和診斷過程中，孕婦及其家屬思想負(fù)擔(dān)很重，常有孕婦表現(xiàn)出焦慮、不安、猜疑等負(fù)面情緒，這是孕婦缺乏產(chǎn)前診斷方面的科普教育、產(chǎn)前診斷方法不夠快速的結(jié)果。更由于部分地區(qū)缺乏產(chǎn)前診斷?？谱稍冡t(yī)師，對產(chǎn)前篩查結(jié)果高風(fēng)險及低風(fēng)險的真正意義不明，未做進(jìn)一步確診；更有的孕婦得到平衡易位或多態(tài)性變化的報告單后，誤以為染色體異常，顯得非常緊張，在未找?？漆t(yī)師咨詢的情況下，就倉促地盲目要求終止妊娠。

1.5 產(chǎn)前診斷質(zhì)量控制有待于進(jìn)一步完善或建立 常規(guī)產(chǎn)前篩查的質(zhì)量控制已較為完善，已有質(zhì)控物并開展了室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評。而常規(guī)染色體病產(chǎn)前診斷方法目前還沒有質(zhì)控物，雖然有文獻(xiàn)報道要重視產(chǎn)前診斷的質(zhì)量控制［4，5］，但至今還沒有成功地研發(fā)出質(zhì)控物，建立室間質(zhì)評網(wǎng)絡(luò)并開展室間質(zhì)評，特別是基層產(chǎn)前診斷技術(shù)人員，因缺少經(jīng)驗(yàn)易誤診疑難、罕見的染色體核型。

2 學(xué)科建設(shè)及發(fā)展趨勢的設(shè)想

2.1 籌建獨(dú)立的產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)或某醫(yī)院分院形式的產(chǎn)前診斷醫(yī)院 可設(shè)置出生缺陷研究實(shí)驗(yàn)室、出生缺陷臨床實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)診斷中心、胎兒鏡檢查室、檢驗(yàn)科（臨檢、生化、免疫、微生物、內(nèi)分泌等檢驗(yàn)）、新生兒疾病篩查室、新生兒聽視實(shí)驗(yàn)室、圍產(chǎn)兒病理實(shí)驗(yàn)室，開設(shè)胎兒醫(yī)學(xué)門診、遺傳咨詢門診、孕前咨詢門診等與產(chǎn)前診斷相配套的臨床科室；以及產(chǎn)前診斷質(zhì)量控制需要的質(zhì)量控制中心、出生缺陷基礎(chǔ)平臺、出生缺陷監(jiān)測管理中心、產(chǎn)前診斷網(wǎng)絡(luò)管理中心及孕婦、醫(yī)生教育中心。以集中資源優(yōu)勢，精細(xì)分工，定點(diǎn)承接產(chǎn)前診斷的臨床、教學(xué)、科研、技術(shù)指導(dǎo)及管理工作，為提供優(yōu)質(zhì)、全流程的產(chǎn)前診斷服務(wù)，更加系統(tǒng)、規(guī)范地培訓(xùn)產(chǎn)前診斷技術(shù)人員，承擔(dān)大型的出生缺陷科研項目奠定基礎(chǔ)。

2.2 開設(shè)獨(dú)立的產(chǎn)前診斷學(xué)課程 產(chǎn)前診斷技術(shù)涉及多學(xué)科交叉，需要特殊的技術(shù)培訓(xùn)，應(yīng)在醫(yī)學(xué)院校中開設(shè)產(chǎn)前診斷學(xué)專業(yè)課程，組織專家編寫產(chǎn)前診斷系統(tǒng)教材，包括產(chǎn)前診斷醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、專業(yè)理論、實(shí)驗(yàn)和科研技能理論、倫理學(xué)、孕婦心理學(xué)、醫(yī)患溝通學(xué)、產(chǎn)前診斷行政法規(guī)等，從源頭開始定向、系統(tǒng)地培養(yǎng)產(chǎn)前診斷專業(yè)技術(shù)和管理人才，如臨床遺傳學(xué)醫(yī)師、細(xì)胞和分子遺傳學(xué)技師等，影像學(xué)診斷醫(yī)師，并從事專職的產(chǎn)前診斷的臨床、教學(xué)、科研和管理工作。

2.3 加強(qiáng)出生缺陷（研究）實(shí)驗(yàn)室的建設(shè) 實(shí)驗(yàn)室包括產(chǎn)前篩查、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子遺傳學(xué)、基因診斷（PCR）、蛋白質(zhì)組分析中心，依托于產(chǎn)前診斷醫(yī)院或其他主管單位。在做好出生缺陷產(chǎn)前診斷性工作的同時，對照重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改進(jìn)，重點(diǎn)做好出生缺陷的研究工作，主要是從分子或細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、免疫學(xué)、流行病學(xué)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的角度，研究出生缺陷的發(fā)生機(jī)制、篩查方法、診斷方法、篩查和診斷方法的質(zhì)控物及其質(zhì)控方法，具體是：

2.3.1 發(fā)現(xiàn)出生缺陷相關(guān)基因，出生缺陷的干預(yù)或基因治療方法。

2.3.2 建立出生缺陷研究的基礎(chǔ)平臺或出生缺陷資源保存中心，諸如出生缺陷永生細(xì)胞庫、基因庫、文庫等，以便收集各類出生缺陷的淋巴細(xì)胞、絨毛細(xì)胞、死胎組織、胎兒脫落細(xì)胞、血樣等建成細(xì)胞株或文庫后作為科研資源永久保存，為尋找出生缺陷基因、功能基因、診斷用的生物標(biāo)志物以及為進(jìn)一步作出生缺陷基因工程、基因干預(yù)或治療等研究奠定基礎(chǔ)。

2.3.3 考慮從蛋白質(zhì)組學(xué)的角度尋找出生缺陷特有生物標(biāo)志物或規(guī)律性變化的蛋白質(zhì)組份，研發(fā)原創(chuàng)性的產(chǎn)前診斷或篩查方法并用于實(shí)驗(yàn)診斷。

2.3.4 收集疑難、罕見、易誤診的染色體異常核型細(xì)胞，建立細(xì)胞株，制備染色體分析室間質(zhì)評物。

2.3.5 回顧性調(diào)查重大出生缺陷的病因，開展新生兒臍血染色體病篩查，承接與病殘兒鑒定相關(guān)的染色體病診斷工作。

2.3.6 開展對不良妊娠結(jié)局的胎兒組織，包括絨毛、死胎組織、胎體組織的染色體、基因組、蛋白質(zhì)組、抗體及激素等的檢查，回顧性調(diào)查其孕前和孕期暴露于主要危險與重大出生缺陷的病因關(guān)聯(lián)，以提出切合實(shí)際的干預(yù)手段。

2.4 重視產(chǎn)前診斷報告后續(xù)的質(zhì)量控制 臨床實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制應(yīng)包括實(shí)驗(yàn)前、中、后3個環(huán)節(jié)［7］。在產(chǎn)前診斷或篩查中，尤其是羊水細(xì)胞染色體分析等，其工作職責(zé)或質(zhì)量控制目前就是延伸到發(fā)出診斷報告為止。需建立產(chǎn)前診斷質(zhì)評網(wǎng)絡(luò)，開展定期室間質(zhì)評或考核，如染色體分析的室間質(zhì)評，其簡易的方法是收集各單位疑難、罕見的染色體核型圖像，建立染色體異常圖像數(shù)據(jù)庫，從中選擇圖像，通過質(zhì)評網(wǎng)絡(luò)，定期發(fā)送到參評實(shí)驗(yàn)室，統(tǒng)計各參評單位反饋的結(jié)果，綜合評價其成績。定期集中各參評單位人員，分析討論質(zhì)評中的錯報，從而增加各參評單位人員對疑難、罕見病例的見識和經(jīng)驗(yàn)。此外，尚有文獻(xiàn)報道收集疑難、罕見染色體病例的淋巴細(xì)胞，建成質(zhì)控細(xì)胞株后用于染色體核型分析的室間質(zhì)評或考核［8］。

2.5 優(yōu)化服務(wù)流程，提高產(chǎn)前診斷就診率 由于常規(guī)產(chǎn)前診斷方法效率很低，致使較多的高風(fēng)險孕婦難以得到順利就診。為了較好地解決這一問題，還應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：

2.5.1 普及產(chǎn)前篩查和診斷常識 建立可供查閱的官方產(chǎn)前診斷網(wǎng)，發(fā)放產(chǎn)前診斷基本知識手冊，使不同教育背景的夫婦都有所了解，讓其知道進(jìn)行產(chǎn)前篩查或診斷的合適孕周、適應(yīng)征，檢查前如何準(zhǔn)備、所需費(fèi)用、地點(diǎn)、風(fēng)險度、判斷結(jié)果的常識，找什么科或醫(yī)師咨詢、聯(lián)系電話等。

2.5.2 提高各產(chǎn)前診斷中心工作量預(yù)測能力 各中心必須根據(jù)往年的就診人數(shù)及相關(guān)資料，較準(zhǔn)確地估計本地區(qū)本年度、各季度，甚至本月及接下來的幾個月內(nèi)就診人次，在獲取較準(zhǔn)確的信息后，做到有計劃地預(yù)先安排工作，如工作人員增減、就診孕婦的分流、診斷方法的改進(jìn)、設(shè)備的添置等。

2.5.3 集中產(chǎn)前診斷服務(wù)項目 目前的產(chǎn)前診斷工作基本上是按戶口地或居住地就近定位于各區(qū)域的醫(yī)療單位，因就診者較為分散以及考慮到實(shí)驗(yàn)診斷的成本等原因，就只能開展常規(guī)的產(chǎn)前診斷項目，較難開展諸如血友病、DMD、X 染色體連鎖、魚磷病、脆性X 綜合征、性畸形、無精子癥相關(guān)基因缺失診斷、β、α地中海貧血、脊髓性肌萎縮、貓叫綜合征、軟骨發(fā)育不全、結(jié)節(jié)性硬化癥等少見病例的產(chǎn)前診斷項目。因此建議成立少見病例的遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，全國范圍劃分若干區(qū)域，給此類病人又有診斷機(jī)會，又不至于路途遙遠(yuǎn)盲目就診。

2.5.4 優(yōu)選產(chǎn)前診斷方法，提高工作效率 目前的產(chǎn)前診斷方法還難以實(shí)現(xiàn)高通量，所以工作效率較低，遠(yuǎn)不能滿足社會需求。為此，對于幾種已公認(rèn)的可用于產(chǎn)前診斷的方法且其他優(yōu)缺點(diǎn)類似者，就應(yīng)選用效率更高的方法，同時應(yīng)對某些方法進(jìn)行改良，例如在絨毛組織培養(yǎng)染色體制備中，經(jīng)典的方法是剪碎絨毛組織并經(jīng)膠原酶或胰酶消化成單個細(xì)胞后，在酶消化過程中，要控制好消化時間，并作多次離心、去上清液以清洗細(xì)胞，操作過程費(fèi)時，消化過度使細(xì)胞失活，易污染，但如果省略酶消化過程，取自然下沉中已剪得更碎的單個細(xì)胞培養(yǎng)，不但成倍地提高工作效率，成倍地降低成本，還可減少操作污染、避免消化不當(dāng)?shù)?，從而提高?xì)胞培養(yǎng)成功率。

2.5.5 把好有創(chuàng)產(chǎn)前診斷指征關(guān)，合理使用產(chǎn)前診斷資源 雖然羊水、絨毛、臍血染色體核型分析是三體綜合征等產(chǎn)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其是有創(chuàng)診斷，可引起約0.5%～1%的胎兒流產(chǎn)，只適用于高風(fēng)險孕婦。國內(nèi)大多數(shù)單位選用中孕期二聯(lián)法的產(chǎn)篩方案［9］，其高風(fēng)險的假陽性率當(dāng)然很高。因此首先是要提高產(chǎn)前篩查的準(zhǔn)確性，減少假陽性。建議采用早孕期血清學(xué)篩查（B-HCG+PAPP-A）+胎兒頸項透明層厚度聯(lián)合中孕常規(guī)篩查［10］，筆者單位已部分開展早孕項目，已初見較好的結(jié)果，等時機(jī)成熟后提出早中孕聯(lián)合篩查或酌情篩查。另外國內(nèi)已有研究表明可以超聲檢查染色體異常軟指標(biāo)來預(yù)測中孕期21三體綜合征，敏感度達(dá)69.23%，特異度達(dá)93.36%，假陽性率為6.74%［11］。

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